jueves, 27 de febrero de 2020

Pie Diabético: protocolo actuación

Nadie prueba la profundidad del río con ambos pies. Proverbio
Este Jueves El Doctor Joaquin Serrano, como viene siendo habitual nos ofrecio una interesante sesión relativa a los protocolos de actuación y procedimiento de derivación del paciente con pie diabético.
El abordaje por un equipo multidisciplinario especializado, o Unidad de Pie Diabético (UPD), como lo hemos denominado en España, ha sido establecidos por el IWGDF como la forma más adecuada de tratar el pie diabético. Esta afección debe ser abordada desde 2 perspectivas: la prevención primaria y el tratamiento del paciente complicado con una úlcera. La prevención primaria va a consistir en una detección precoz de los factores de riesgo de ulceración. Estos son: antecedentes de úlcera y/o amputación previa, la neuropatía periférica, deformidades en el pie, la EAP, el deterioro de la agudeza visual, la nefropatía diabética, el uso del tabaco y el pobre control glucémico. Todos estos factores de riesgo son fácilmente detectables mediante una corta anamnesis y una exploración del pie, que debe incluir, como mínimo, una palpación de los pulsos y la detección de la ausencia de sensibilidad protectora mediante el uso del monofilamento de Semmes-Weinstein. El cribado de estos factores de riesgo de ulceración debiera ser llevado a cabo por el modelo básico de UPD que debe implantarse en asistencia primaria (Medicina Clínica. 2020;142(5))

Seguridad del Paciente: Coronavirus


Enfermedad por nuevo coronavirus, COVID-19
(MSC)
El Ministerio de Sanidad ofrece información actualizada sobre la situación del coronavirus, indicando por ejemplo las medidas a adoptar en el caso de viajar a China o Italia.

A finales de la semana pasada salieron a la luz los documentos para profesionales, elaborados por distintas sociedades científicas, en colaboración con el Ministerio de Sanidad, y que ya están a disposición en la página web del Ministerio. El protocolo más destacado es el procedimiento de actuación ante casos de personas posiblemente infectadas que acuden a los servicios de urgencias, donde se detallan los pasos desde el departamento de admisión hasta la confirmación o descarte de la enfermedad.
En el documento también se mencionan los equipos de protección personal adecuados en el personal sanitario que pueda atender a los pacientes infectados y la forma de utilizarlos. El documento más actualizado (24 de febrero) es sobre neumonía por el nuevo coronavirus, y evaluación del riesgo en España.

martes, 25 de febrero de 2020

Patología tiroidea: Actualización I

Me apoderaré del destino agarrándolo por el cuello. No me dominará. Ludwig van Beethoven
Este martes Javier (MFyC:R4), nos presentó en una interesante actualización sobre patología tiroidea.

El hipotiroidismo es la condición clínica en la que la canti­dad de hormona tiroidea producida por el tiroides es insufi­ciente para satisfacer las necesidades de los tejidos periféricos. Hablamos de hipotiroidismo primario (clínico y subclínico) cuando falla la glándula tiroidea, y de hipotiroidismo central (secundario y terciario) cuando el problema radica en la hipó­fisis o el hipotálamo. La afectación en mujeres es seis veces superior que en hombres y su frecuencia aumenta con la edad. 
Prevalencia B: 0,3% hipotiroidismo clínico y 4,3% subclínico.
HCI: hipotiroidismo en mayores de 14 años 2,65%, subclínico en mayores de 14 años 2,04%.
Pacientes/cupo HCI: 69-92 pacientes con 7-11 casos nuevos/año.
Perfil HCI: mujeres mayores de 50 años (6,34% hipotiroidismo, 4,73% hipotiroidismo subclínico).
Formas clínicas Primario (tiroides) 99% vs central (1%). La causa más frecuente es la tiroiditis de Hashimoto. Suelen ser permanentes: tiroiditis de Hashimoto, yatrogénico. Suelen ser transitorios: tiroiditis silente, posparto y tiroiditis de Quervain. Otras causas: fármacos, yodo.

El hipertiroidismo es un trastorno funcional debido a un exceso de producción de hormonas tiroideas por la glándula tiroides. El término «tirotoxicosis» se emplea para describir el cuadro clínico resultante de la presencia de hormona tiroidea en exceso, tenga su origen o no en la glándula tiroidea. 
Prevalencia
B: Estados Unidos 1,3% (0,5% clínico, 0,7% subclínico). España 5,6% (4,6% subclínico).
HCI: en mayores de 14 años, 0,67% (1,05% mujeres, 0,27% hombres).
Pacientes/cupo
HCI: 9-13 pacientes con 1-2 casos nuevos/año.
Perfil
B: EGB, en mujeres entre 20 y 40 años. Bocio multinodular en mujeres mayores de 50 años.
HCI: en mujeres mayores de 50 años, 1,44%, en mayores de 70 años, 1,67%.

domingo, 23 de febrero de 2020

Biblioteca: sesiones HGUA

El próximo 3 de marzo va a tener lugar una sesión informativa organizada por la Biblioteca del Departamento sobre UpToDate y el nuevo acceso móvil.
  • Sesión 1: 08:30h.-09:10h. Sesión de carácter general en el Salón de Actos.
  • Sesión 2: taller de carácter práctico, en el Aula de Informática situada junto al departamento de Informática del Hospital. Se harán dos sesiones, una a las 12:30h. y otra a las 13:30h., para que pueda acudir el mayor número de usuarios.

Más información, en la Biblioteca: 933285/933275.

Ruta asistencial: paliativos

El pasado 30 de enero del 2020, javier participo en la reunión del GdT de Cuidados paliativos del departamento del Hospital General Universitario de Alicante, un resumen de su aportación esta escelentemente explicada en este video.

Nos vemos con: Urología

Mejorar es cambiar; así que para ser perfecto hay que haber cambiado a menudo.
Winston Churchill
En nuestro periplo titulado "poniendole cara", el pasado lunes nos vimos con urología, Cecilia nos ha preparado un resumen de la reunión. Dr Juan Antonio Galán, jefe de departamento de Urología. Hospital General Universitario. Alicante en Consellería de Sanitat Universal i Salut Publica (HGUA).

Está realizando una rueda de reuniones por todos los centros de salud del departamento para una  primera toma de contacto, para conocer los equipos, la posibilidad de solicitud de alguna pruebas diagnósticas,  con el objetivo de mejorar la relación ámbito comunitario (Atención Primaria) con Ámbito Hospitalario y la calidad de la asistencia, disminuir la lista de espera. Entienden que la espera de varios meses no es aceptable, pero se plantean cómo filtrar los casos. La iniciativa de crear una agenda virtual no les parece posible por el escaso numero de urólogos del departamento.
  • Valoran la posibilidad de determinar un Urólogo de referencia para cada centro de salud. Cuando acabe la ronda de reuniones valoraran esta estrategia.
  • Consulta sobre la idoneidad de definir  a un médico de atención primaria como referente para Urología en el centro de salud, pero los profesionales que participamos en la reunión no lo vemos apropiado. En AP cada médico ve todas las patologías y no parece muy eficiente la parcelación de competencias.
  • Aportó los protocolos de las patologías urológicas para que las valoráramos en el equipo, abierto a en un segundo momento valorar problemas que detectemos en su ejecución, y propuestas de mejora.
  • Respecto de las pruebas que podíamos solicitar desde AP, le sorprendió que no nos permitieran solicitar p.e. Seminogramas, citologías de orina...
  • Hizo referencia a algunas patologías que les ocupan mucho por ciento de su consulta (HBP, microhematurias, infecciones de repetición... ) pero no las abordó en espera de que valoráramos los protocolos.
  • Los protocolos están en la Carpeta general como Protocolos de Urología.
  • Ofreció también la posibilidad de que cualquier profesional que estuviera interesado en ver alguna técnica , o realizar formación con ellos  pudiera hacerlo.
  • Sería interesante repasar en una reunión de equipo estos protocolos para poder valorar la aplicabilidad y hacer las propuestas de mejora que consideráramos pertinentes.

miércoles, 19 de febrero de 2020

Nos Vemos: Con Reumatología

Ese precioso y necesario don del sentido común, que es el menos común de los sentidos.
Ramón Gómez de la SernaDentro de la linea de sesiones en las que nos ponemos cara: el pasado miércoles nos vimos con el servicio de Reumatología (Dra Vela), de la Sección de Reumatología del Hospital General Universitario de Alicante. En esta sesión repasamos el procedimiento de derivación "no presencial" por el cuel desde el servicio de reumatología se evalúan todas las derivaciones remitidas desde nuestro centro de salud para asignarles prioridad y acceso en Consultas Ordinarias de Centro de Especialidades de Babel y/o Consultas Externas Hospitalarias. Se nos informo del procedimiento y por nuestra parte le transmitimos nuestras felicidades por el buen funcionamiento actual del mismo.
En este procedimiento de derivación que No es una Consulta  Virtual, el objetivo es que resulte resolutiva, primando la sensatez y el sentido común.  se garantiza el que los procesos de verdad importantes, no tengan demora en su atención y que se asigne la cita desde reumatología en el momento y lugar donde es más util para el paciente. 
En este procedimiento desde atención primaria hemos de tener en cuenta que lo que se valora es "la propuesta", por lo que en esta hemos de resumir lo verdaderamente importante para la toma de decisiones por parte del servicio de reumatología, considerando que estas propuestas van a ser valoradas en un plazo inferior a 24-48 horas por lo que deberian incluir los resultados y pruebas pertinentes "Ya Realizadas". así como el considerar en la derivación que si no se va aportar nada desde el servicio de reumatología no es necesario derivar. Así mismo, se priorizarán estas derivaciones por el padecimiento del paciente y no por el servicio y/o ámbito asistencial que plantea la interconsulta. Como indicador de buena respuesta, se está observando que cada vez hay menos peticiones de consultas urgentes a reumatología desde el servicio de urgencias del hospital, esto es debido a que ofrecen un mejor acceso desde Atención primaria evitando este bay-pass.

Desde la sección de de Reumatología  HGUA se plantean las siguientes propuestas:
  • Propuesta de cartera de servicios: en este sentido se plantea que tienen puntos compartidos con las carteras de servicio de traumatología y rehabilitación. Siendo reumatología "especialmente habilidosos en procesos inflamatorios, autoinmunes e infiltraciones.
  • Consultas virtuales: Se plantea esta opción para patología especificas por ejemplo "Osteoporosis", por esta vía sería fácil la resolución de dudas en su manejo, control y seguimiento sin la necesidad de una valoración presencial desde reumatología. 
  • Consulta única: Se está dando forma a esta modalidad de consulta, y en este sentido lo ideal  es rentabilizar la valoración desde reumoatología con información útil (en la analítica los ANA: mejor "no pedir", y  solo en contexto controlado; evitar petición de densitometrias no indicadas).
  • Sesiones clínicas: El servicio se ofrece a realizar dos encuentros anuales para evaluar como funcionan estos procedimientos y/o trabajar problemas de salud de forma conjuntas en sesiones clínicas. En este sentido se pregunta si sería necesario un referente por parte del Centro de Salud. En nuestro Centro la persona de contacto es la coordinación y el referente para actividades docentes Javier. También se plantea la realización de sesiones de enfermería  en relación a controles y supervisión de controles terapéuticos (metrotexato; ...), considerando util que en la proxima sesión acuda profesionales de enfermería de la sección de reumatología.
  • Ejercicios de rehabilitación: Desde Reumatología, se recuerda que muchas veces la actividad física y ejercicios de rehabilitación han de hacerlo los pacientes y que es fáciel indicar estos desde las consultas médicas (nosotros hicimos una sesión en relación a esto recientemente).
  • Tambien: Hablamos sobre las opciones terapéuticas del hombro doloroso y la posibilidad de "Punción y Lavado Ecoguiado con Aguja, de Calcificaciones en el Hombro", así como de la disponibilidad de test de schirmer en Atención primaria.
Links de interés:
  1. Fundación Española de Reumatología.  
  2. Sociedad Española de Reumatología.
  3. Sociedad Valenciana de Reumatologia.
  4. Recomendaciones en Odontología: tratamientos de la Osteoporosis y riesgo de complicaciones bucales

    lunes, 17 de febrero de 2020

    Enfermedades profesionales: CEPROSS

    Nuestro país ocupa uno de los últimos puestos europeos en cuanto a la notificación del cáncer ocupacional, según se informa en este artículo de Medicina Clínica titulado "El cáncer ocupacional: una realidad oculta y un desafío pendiente" Med Clin (Barc). 2020;154(1). La respuesta al desafío mayúsculo que supone el cáncer laboral y su detección precisa de la colaboración de todos los profesionales y estamentos implicados.
    Dentro del complejo entramado de la detección de cáncer profesional, uno de los activos más valiosos es el médico del SNS. Hacer posible su colaboración implica dotarle de recursos desde distintas perspectivas, lo que constituye todavía a día de hoy una asignatura pendiente en nuestro país. El interés de este apunte en el blog es el ofreceros este sistema de registro y alerta del cual disponemos Enfermedades profesionales (CEPROSS).

    Malos Tiempos: Aparatos de Presión Arterial en consulta

    Desde los años 90 del pasado siglo la medición de la presión arterial (PA) se ha basado en 3 técnicas. La más antigua, pero la menos fiable, era la medición en consulta por el personal sanitario. La automedición de PA en domicilio (AMPA) comenzó a utilizarse en la década de 19401 pero no se convirtió en una opción diagnós-tica hasta el desarrollo de los equipos electrónicos semiautomáticos a final de siglo. Esto coincidió aproximadamente con la expan-sión de la monitorización ambulatoria de PA (MAPA), siendo este último con diferencia el método diagnóstico más fiable para las alteraciones de la PA.
    En este artículo de la Revista Medicina Clínica Titulado "Medición automatizada de presión arterial en consulta"(Med Clin (Barc). 2020;154(2)), se plantea que Tras la publicación del estudio Systolic Blood Pressure Inter-vention Trial (SPRINT)  la medición automatizada (o inobservada, unobserved) de PA en consulta (MAPAC), aporta una interesante propuesta para reducir la influencia de la reacción de bata blanca —tanto en su forma clásica como en la inversa— en la medición de PA en consulta. No obstante, es pronto para determinar si debe sustituir como técnica habitual a la tradicional medición en consulta por el profesional sanitario. En cualquier caso se afirma en el artículo, la  MAPA sigue siendo el patrón oro de la medición de la PA para todos los profesionales.
    El caso es que me pregunto, en nuestro Centro de Salud disponemos de la MAPA, y  sin embargo este método diagnóstico se está infrautilizando y/o utilizando de forma selectiva solo por algunos profesionales...

    miércoles, 12 de febrero de 2020

    Soluciones Innovadoras: Propuesta de trabajo

    El que no aplique nuevos remedios debe esperar nuevos males, porque el tiempo es el máximo innovador. Sir Francis Bacon

    Personas innovadoras: Son todas aquellas personas que participan generando ideas y soluciones a los retos que nos plantea nuestro día a día.  En este sentido y con el patrocinio de Novartis, abrimos nuestras "Sesiones de San Blas" a una propuesta distinta "Unidad de Soluciones Innovadoras".

    En esta sesión Inés Luna nos informó que se ha creado la  figura del Asesor en Soluciones Innovadoras. Una figura No comercial y No promocional. Para la zona del Hospital General de Alicante, la figura la desempeña la Dra. Inés Luna, Médico de Familia y Oftalmólogo, con estudios y experiencia en proyectos de Investigación Clínica y Gestión del Conocimiento Científico, quien explicó en sesión que el objetivo de la posición es Reimaginar la Atención Sanitaria identicando áreas de mejora con el instrumento de trabajo “ el viaje del paciente “, colaborando con los clínicos en actividades formativas, así como en la conexión con atención especializada  para la elaboración y realización de proyectos científicos, ofreciendo colaboración dentro de los límites éticos.


    jueves, 6 de febrero de 2020

    Ejercicios de rehabilitación desde las consultas de Atención Primaria

    El ejercicio más eficaz es el que se hace
    Propuesta de ejercicios de Rehabilitación desde las Consultas de Atención Primaria.
    A partir de esta presentación realizada en el blog Viletanos (C.S. Son Serra-La Vileta) en 2017. Revisamos la indicación de ejercicios de rehabilitación desde las consultas médicas y de enfermería para pacientes que precisen indicación de valoración por servicio de rehabilitación, incluso para aquellos que no precisen esta derivación y solo neccesiten para su recuperación unas indicaciones de actividades o tablas de ejercicios guiadas.
    en la sesión hablamos de ejercicios simples para ancianos frágiles en domicilio (ejercicios  para extremidades inferiores y superiores) y luego nos centramos en la importancia de  explicar los ejercicios y acompañar al paciente durante la consulta para su realización más que la entrega simple de un folleto informativo. En este sentido muchos de los asistentes utilizabamos recomendaciones de ejercicios con referencias a su realización y frecuencia de repeticiones. En especial los descargados del Programa de Ejercicios de la Sociedad Española de Medicina Física y Rehabilitación.

    Columna Cervical
    Columna Dorsal
    Columna Lumbar
    Hombro
    Codo
    Muñeca - Mano
    Cadera
    Rodilla
    Tobillo - Pie
    Por otra parte Javier nos ofrece la disponibilidad de los ejercicios anexos en el monográfico de Formación Médica Continuada titulado  Ejercicios y otros recursos de Fisioterapia y Rehabilitación en Atención Primaria (precisa suscripción) en el que en su capítulo de Estrategias para mejorar el cumplimiento  del ejercicio nos plantea tres como fundamentales: a) simplificación máxima del trata miento (pocos ejercicios y sencillos), b) utilización de material de recuerdo y refuerzo (folletos con dibujos o vídeos), y c) atención  plena a la relación personal con los pacientes (dar la información justa, ser claro, dejar responsabilidad al paciente sobre su propio tratamiento y mostrarse persuasivo). Ver documento pdf aquí.

    martes, 4 de febrero de 2020

    Taller inhaladores: Terapia respiratoria


    ¡Los suspiros son aire y van al aire!
    ¡Las lágrimas son agua y van al mar!
    Dime, mujer, cuando el amor se olvida
    ¿sabes tú adónde va?

    Gustavo Adolfo Bécquer

    El pasado martes hicimos como ya es costumbre un taller de inhaladores para refrescar el uso profesional de esta vía de administración de fármacos (ver ediciones previas 1, y 2). Armando y Ennio nos introdujeron de forma práctica en su manejo, lo mejor fue asistir al taller pero os dejamos una presentación por si es de vuestro interés.