martes, 21 de abril de 2020

Deciamos ayer: Uso teléfono en Centros de Salud

 «La obsesión de la salud perfecta se ha convertido en un factor patógeno predominante […] ha llegado el momento de quitar de las manos del médico la jeringa, como se quitó la pluma de las manos del escriba durante la reforma. La mayoría de las enfermedades curables hoy en día se pueden diagnosticar y tratar por profanos. A la gente le resulta muy difícil aceptar esta declaración porque la complejidad del ritual médico les ha ocultado la simplicidad de sus instrumentos básicos […]». Ivan Illich. Tomado de AtenPrimaria 2010: Consulta de atención primaria: ¿todo es del médico?
Rescato un artículo publicado en 2003; en el que participé hablando de gestión.
En AMF podeis ver este interesante artículo de Elena Muñoz: Las consultas por teléfono han llegado para quedarse


El uso del teléfono en los centros de Salud: rescatando from Javier Blanquer
Otras referencias en telación al teléfono son:
  • García N. García E. Hidalgo A. Hernández M. DLaFuente S. García I. Implantación de una consulta telefónica a demanda en atención primaria. Medicina General y de Familia Jun 5, 2018 [revista digital]: disponible aquí
  • DeLaFuente SL. García N. Hernández M. Hidalgo A. García I. García I. La consulta no presencial como herramienta de mejora de la consulta a demanda en atención primaria Semergen. 2018;44(7):458-462. 
  • En pediatría: Monsalve M Peñalba AC. Lastra S. La consulta telefónica en Atención Primaria, ¿está justificada? Rev Pediatr Aten Primaria vol.15 no.60 Madrid oct./dic. 2013 
Referencias de interés en relación al uso del correo electrónico:

  1. García N. García E. Hidalgo A. Hernández M. DLaFuente S. García I. Implantación de una consulta de correo electrónico en atención primaria: uso del servicio y perfil de pacientes tras los tres primeros años. Medicina General y de Familia Jun 26, 2017 [revista digital]: ]; [consultado 19 abril 2010], disponible aquí:
  2. Mayer MA Leis A. El correo electrónico en la relación médico-paciente: uso yrecomendaciones generales. Aten Primaria. 2006;37(7):413-7 
Referencias de interés en relación a la consulta no presencial (no telefonica):

CONOCE: Pienso, Luego Actúo

En esta entrada difundimos la iniciativa Pienso, Luego Actúo.

Esta es la plataforma con más de 400 iniciativas de personas que frente al COVID-19 pensaron y actuaron. Si estás buscando algo muy concreto te recomendamos usar el buscador por palabras.
En la Mesa Comunitaria de San Blas, se planteó una actividad para el 22 de Abril que no ha sido posible realizar. Pero en esta plataforma se encuentran ideas que pueden ser de utilidad para difundir la idea que habiamos planteado.
  1. Audiolibros gratuitos.
  2. Cuentos por teléfono: una interesante experiencia.
  3. Cuentos para escuchar y ver
  4. Plataformas de entreteminiento para los más pequeños
  5. Material pedagógico online gratuito
Encuentra actividades para mayorespequeños, héroespara todos, para actuar.

domingo, 19 de abril de 2020

Tratamientos manejo infección respiratoria SARS-CoV-2 y otros: AEMPS

Si nada es evidente de por sí, nada es comprobable, y si nada es obligatorio por sí mismo, nada es obligatorio en absoluto. Clive Staples Lewis

Tratamientos disponibles para el manejo de la infección respiratoria por SARS-CoV-2
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). En esta entrada dirigida únicamente para profesionales sanitarios, se transcriben los últimos documentos emitidos por la AEMPS, en relación al manejo de infeciones respiratorias por SARS-CoV-2. Fecha de actualización: 16 de abril de 2020.
El Ministerio de Sanidad ha elaborado un protocolo para el manejo y tratamiento de los pacientes con infección por SARS-CoV-2 que se actualiza permanentemente. Este documento complementa este protocolo y actualiza los medicamentos disponibles para la infección por SARS-CoV-2. Esta documentación está sometida a continua modificación. Por lo que en esta entrada solo vamos a presentar los aspectos que serian de interés a la hora de monitorizar efectos secundarios de estos fármacos en Atención Primaria, en situación de pacientes ADULTOS al alta. En esta entrada hablamos de las pruebas de monitorización y recomendábamos este artículo de AMF: ¿Y después de la fase aguda del COVID-19 qué...?

Lopinavir/ritonavir (LPV/r): la duración máxima será de 14 días.
Advertencias: Los comprimidos de lopinavir/ritonavir se tienen que tragar enteros, sin masticar, romper o machacar. Se debe administrar con alimentos. puede interaccionar con muchos medicamentos, disminuyendo o aumentando su efecto, pudiendo ser necesario ajustar la dosis de los mismos.
Reacciones adversas freuentes:  la diarrea, náuseas, vómitos, alteraciones de la glucosa, hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia, ansiedad, cefalea, aumento tensión arterial, hepatitis, erupciones cutáneas, mialgias, pancreatitis, infección del tracto respiratorio superior, discrasias sanguíneas
Cloroquina/Hidroxicloroquina: Inicialmente tratar durante 5 días, según la gravedad del paciente (duración máxima de 10 días), se recomienda una dosis inicial de carga.
NOTA IMPORTANTE: Las dosis están referidas a hidroxicloroquina sulfato. Según la ficha técnica de Dolquine, 200 mg de hidroxicloroquina fosfato equivalen a 155 mg de hidroxicloroquina base.
Advertencias: No se recomienda su uso en pacientes con déficit de la glucosa-6-fosfato-desidrogenasa, por el riesgo de aparición de anemia hemolítica. 
La hidroxicloroquina puede prolongar el intervalo QT del ECG, por lo que se debe de extremar la precaución en pacientes con síndrome congénito de intervalo QT largo, desequilibrio hidroelectrolítico no corregido, cardiopatía o en tratamiento simultáneo con medicamentos que pueden alargar el intervalo QT del ECG. Si el tratamiento con hidroxicloroquina se prolonga más de 5 días, se debería realizar un ECG, especialmente si concurre alguna de las circunstancias especificadas anteriormente.
Reacciones adversas freuentes:  los trastornos digestivos como náuseas, vómitos y diarrea. Puede producir trastornos oculares (reversibles tras interrumpir el tratamiento de forma temprana), trastornos neuropsiquiátricos, pérdida del apetito y de peso. Entre otras reacciones adversas descritas cabe destacar la hipoglucemia, discrasias sanguíneas, cefalea, sordera, acúfenos, alteración de la función hepática y fotosensibilidad. El tratamiento podría exacerbar los cuadros de porfiria y miastenia gravis.

Entendemos que esta entrada no aporta nada al documento original, pero la consideramos útil a la hora de disponer de un acceso rápido a la información desde Atención Primaria.

También nos parece de interés incluir aqui el documento de la  AEMPS para pacientes en fase terminal o paliativa: Recomendaciones de la AEMPS para la gestión de medicamentos para el manejo de pacientes con enfermedades en fase terminal o paliativa en la situación sanitaria actual. sobre la que destacamos:
  • Opiáceos: Se debe utilizar morfina por vía parenteral, preferentemente vía subcutánea (sc), a ser posible en palomilla.
  • Benzodiacepinas/neurolépticos: Midazolam sigue siendo el medicamento de elección, pero su escasez en estos momentos obliga a proponer alternativas terapéuticas:  se incluyen  4 opciónes. Cuando el midazolam no está disponible 1) Opiaceo (cs) + Levopromacina (sc); 2) Opiaceo (Sc) + Diazepam rectal; 3) Opiaceo (sc) + Benzodiazepina sublingual o transmucosa: 4) no aplicable desde Atención Primaria.
Esto nos recuerda la dificultad que en Atención Primaria tenemos para disponer de material de administración de medicación por vía subcutánea. Recuerdo otros artículos en Fisterra-2011 y AMF.
RECORDAMOS MATERIAL:
  • Una palomilla de calibre 21G ó 23G. ha de disponer de: a) Una aguja rígida y corta. b) Unas “alas” que sirven para sostener la aguja y poder realizar la punción. c) Un pequeño tubo flexible que termina en una conexión a través de la cual se administra el tratamiento.
  • En su defecto es posible utilizar un catéter de teflón (Abbocath®) de calibre 18

martes, 14 de abril de 2020

#SanBlasFrentealCOVID19: Salud infantil y adolescente

Desde la Asociación Española de Pediatría quieren ofrecer respuesta a estas dudas, basándonos en la evidencia científica disponible y contando con expertos en aquellas áreas que os preocupan. Por ello, han organizado una sesión online de debate en la que participarán varios especialistas, a los que podréis exponer todas vuestras dudas través de una dirección de email que se facilitará durante el webinar. Este encuentro tendrá lugar hoy miércoles 15 de abril a las 18:30 horas y podéis seguirlo a través de este enlace:
No dudéis en compartir esta información con todas aquellas familias a las que penséis que puede interesar el contenido de este debate, moderado por la periodista Andrea Ropero, y en el que participarán:
  • La doctora María García-Onieva, pediatra de Atención Primaria y secretaria de la AEP.
  • El doctor Gonzalo Pin, coordinador del Grupo del Sueño y Cronobiología de la AEP.
  • El doctor Julio Álvarez Pitti, miembro de actividad física del Comité de Promoción de la Salud de la AEP.
  • Alicia Vivó, madre de pacientes pediátricos y miembro de #FFPaciente.
Más información en #FFPaciente
Si no pudiste verlo, puedes verlo aquí 

lunes, 13 de abril de 2020

Todos Somos Residentes en San Blas: #SanBlasFrentealCOVID19


La Junta Directiva de la Sovamfic ha remitido a la Consellera de Sanitat Universal i Salut Pública un escrito en defensa de la contratación de los R4 de Medicina de Familia y Comunitaria y en contra de la prórroga de su contrato de formación.   .Descarga aquí el comunicado completo
Si los R4 pasan a realizar una labor de adjuntos, deberán recibir la remuneración como adjuntos y no como residentes.

Comunicado semFyC: Posicionamiento en relación con el cierre de los Centros de Salud
La evolución de la pandemia SARS-CoV-2 obliga a gestores y a profesionales a tomar decisiones de forma inmediata para lograr mitigar el crecimiento de la infección y permitir la adaptación de los servicios sanitarios y así evitar su colapso.  Comunicado de la Junta Permanente de la semFYC
Entre otras.... "proponemos que la atención y la información la reciban los ciudadanos desde su centro de salud, lo que facilitará ofrecer una respuesta ágil a sus preocupaciones y decidir si precisan o no atención presencial. Y no es el mejor momento ni se dan la condiciones,  a excepción, quizá- de alguna situación extrema- para proceder al cierre de centros de salud equipados y con personal cualificado asignado como medida de gestión ante esta crisis sanitaria."

A Fecha de 13 de Abril

El Ministerio de Sanidad y las Comunidades Autónomas han decidido evaluar a los Médicos Internos Residentes (MIR) en mayo. Un cambio de rumbo que según ha podido confirmar Redacción Médica, se ha tomado en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) celebrado este lunes 13 de abril.
"La propuesta es evaluar y dar títulos de especialista el 26 de mayo, y además así que se puedan incorporar los Médicos Internos Residentes de primer año (los conocidos como R1)", según explican a este periódico fuentes autonómicas.

#SanBlasFrentealCOVID19: Actividades Apertura 14 abril


domingo, 12 de abril de 2020

UN APLAUSO POR LA ATENCION PRIMARIA


El domingo 12 de abril es el Día Mundial de la Atención Primaria.
Las sociedades científicas de Atención Primaria hemos hecho este cartel para pedir a la población que el aplauso de las 20:00 sea por todas nosotr@s y para dar visibilidad a nuestra querida Atención Primaria así como pedir que sea reconocida nuestra labor (ahora y siempre) Por favor compartir este cartel con vuestros amigos, compañeros y familiares para celebrar el domingo por todas nosotras ¡porque nos lo merecemos! 
#DiaMundialAtencionPrimaria#AplausoAtencionPrimaria<br />
SoVaMFiC Participa

viernes, 10 de abril de 2020

y tu, ¿cómo te sientes, cómo te cuidas?: Cuidados paliativos

La vida de los profesionales sanitarios ha cambiado del día a la noche. Los que trabajamos en Paliativos, caminando al lado del sufrimiento y la muerte desde hace años, como muchos de vosotros, habíamos desarrollado sistemas de autocuidado. Estos autocuidados, se recomienda que se asienten sobre varios pilares....

Los cuidados paliativos y la COVID-19

Varios documentos de interes en Cuidados paliativos


Valoración telefonica COVID-19: Centros de Salud.

Covid-19: Consultas a distancia en atención primaria
Adaptación del artículo de Trisha Greenhalgh en el BMJ, que incluye la infografía sobre cómo, cuándo y por qué realizar las consultas a través de video.
Traducido  por Fernando Fabiani, Alfonso Villegas, Augusto Saldaña. Médicos de Familia.
@FernandoFabiani @avillegasrey @chuletadeosler 
​Original:  Greenhalgh Trisha, Koh Gerald Choon Huat, Car Josip. Covid-19: a remote assessment in primary care BMJ 2020; 368 :m1182

 




Pruebas Complementarias COVID-19. (AP) Pruebas en Atención Primaria

Pruebas complementarias disponibles en Atención Primaria: 

de utilidad en el diagnóstico y seguimietno de los pacientes con sospecha, casos confirmados y/o probables de COVID-19, desde el ámbito comunitario en Atención Primaria de Salud.
No profesionales sanitarios VER: Signos vitales (temperatura corporal, pulso, frecuencia respiratoria y presión arterial).

AMF: ¿Y después de la fase aguda del COVID-19 qué...?
En él encontrarás pautas de seguimiento a  pacientes tras el alta hospitalaria y una grafica muy interesante que explica  por qué el test rápido debería usarse a partir de los 3 días del inicio de los síntomas.

Termómetro: 

La toma diaria de la temperatura y en los casos según indicación es una de las medidas de autocuidado que hay que fomentar en la población, siendo habitual que sea una de las tareas que muchos de los usuarios que nos consultandescuiden y/u olviden. Han de tener un termómetro personal disponible en su domicilio, y hemos de exigirlo en las atenciones en domicilio. Los distintos tipod de termómetros y como medirse la temperatura puede verse aquí.
Disponer en los centros de salud de termómetro infrarrojo digital (sin contacto), en estos momentos serian de utilidad para la valoración de pacientes en domicilio y en el cribado de la puerta de entrada en centros de salud.

Frecuencia cardíaca y Frecuencia respiratoria.

La medición de la frecuencia respirtoria y la determinación de la frecuencia cardíaca, también es una medida importante para la monitorizzación y valoración de los pacientes. Cómo tomarse el pulso y frecuecnia respiratoria:
  1. Coloque las puntas de los dedos índice y medio en la parte interna de la muñeca por debajo de la base del pulgar.
  2. Presione ligeramente. Usted sentirá la sangre pulsando por debajo de los dedos.
  3. Mientras lo hacemos y sin informar al paciente observamos la frecuencia respiratoria del paciente mediante el movimiento abdominal y/o torácico.  En esta situación de pandemia no esta indicada la auscultación para medir esta frecuencia.
  4. Use un reloj de pared o un reloj de pulsera en la otra mano y cuente los latidos que siente y respiraciones que observa durante un minuto. O durante 30 segundos y multiplique por dos. Esto también se denomina frecuencia del pulso.

Presión arterial.

En los casos de fravedad esta determinación tiene omportancia para valorar situaciones de shock con hipotensión. PAs < 90 mmHg y/o PAd < 60 mmHg.  Serian recomendables aparatos automáticos con  manguito inteligente adaptable de 22 - 42 cm. Siguiendo las recomendaciones para medir la Presión Arterial, en casos de situación de pandemia en atención primaria deberiamos añadir, la higiene de manos antes y despues de esta meición por parte del profesional sanitario, así como al paciente tras que sea él mismo el que se adecue la ropa para esta medición, planteando la opción de proteger el aparato aplicando una compresa humedificada en alcohol o solución antiseptica alrededor del brazo donde se va a realizar la medición y siempre dejar este aparato en el área de atención a pacientes con sintomatología respiratoria con limpieza del marerial utilizado por el personal auxiliar de enfermería del centro.

Pulsioximetría.

Los aparatos disponibles en la actualidad son muy fiables para valores de SaO2 entre el 80 y el 100%, pero su fiabilidad disminuye por debajo de estas cifras. Esto no constituye una limitación en el medio de la atención primaria, ya que todo paciente con SaO2 inferior al 80% se encuentra en insuficiencia
respiratoria y precisa atención hospitalaria.
En el caso que nos ocupa los criterios de valoración clínica los centramos en el intervalo  de 92 a 100%, y < de 92%. Entre las limitaciones que hemos de considerar se encuentran entre otras (AMF 2006;2(1)):
  • Luz ambiental intensa. Xenón, infrarrojos, fluorescentes, etc. Se puede colocar un objeto opaco (una sábana) entre la fuente de luz y el aparato.
  • Pigmentación de la piel. En pieles muy pigmentadas puede existir un pequeño error de lectura. Se puede solucionar colocando el transductor en los lugares menos pigmentados, como el quinto dedo o el lóbulo de la oreja.
  • Laca de uñas. Se acostumbra a retirarla con acetona previamente, aunque no está demostrado que interfiera en el resultado.
  • Pulso venoso. El aumento del pulso venoso (fallo cardíaco derecho, insuficiencia tricuspídea) puede artefactar la lectura. El transductor se debe colocar por encima del corazón.
  • Fístula arteriovenosa. No hay diferencia salvo que la fístula produzca isquemia distal.
  • Mala perfusión periférica. El pulsioxímetro requiere un flujo pulsátil para su lectura. Por lo tanto, si el pulso es muy débil es posible que no se detecte. Evitar poner el manguito de presión arterial en la misma extremidad.
Siendo de elcción el disponer de sensores pulsioxímetros desechables para adulto y pediátricos. Como consideración de protección especial en esta situación, solo hemos encontrado esta recomendación publicada en el blog Zona de Salud de OFRA (link aquí), pulsioximetría guantes de latex, antes de colocar al pulsioxímetro al paciente se recomienda limpieza de manos con solución hidroalcohólica, tras lo cual  secar con papel y/o compresan estériles, colocando guantes de latex en la mano a explorar, importante no queden demasiado holgadas. Al igual que en el apartado anterior se recomienda un pulsioximetro exclusivo para el área de exploración de pacientes con patología respiratoria y la limpieza tras su uso por personal axiliar. En relación a las aplicaciones para teléfonos móviles en la valoración de la saturación de oxígeno, por el momento  se afirma que las aplicaciones para teléfonos móviles no deberían utilizarse para medir la Sat O2, dados los errores en la detección de la hipoxia (preevid-COVID: )

Analítica ordinaria en el seguimiento:

En los distintos protocolos hospitalarios se incluyen perfiles analíticos COVID de urgencias y ordinarios, a los que se asocian otras determinaciones de hemocultivos y estudios microbiológicos.
  • Urgencias: Perfil COVID-19: hemograma, Proteína C Reactiva (PCR),  procalcitonina (PCT), bioquímica con perfil hepático completo, función renal, iones, gasometría (arterial o venosa según situación clínica, lactato), coagulación con dímero-D; pro-BNP, troponina ultrasensible.
  • Ordinaria: perfil COVID-19: Hemograma, bioquímica con perfil hepático completo, función renal, iones, Lactato Deshidrogenasa (LDH), PCR, pro-BNP, ferritina, fibrinógeno, IL-6, ácido lactico, coagulación con dímero-D, fibrinógeno, creatina-fosfocinasa (CPK); CPK-MB), albúmina.
Siendo las principales alteraciones: elevación de PCR, leucopenia y linfopenia, aumento de LDH, transaminasas, dímero-D, IL-6 y reducción de pro-BNP.
En base a la evidencia científica recopilada hasta el momento estas son las determinaciones recomendadas que demostraron utilidad en el seguimiento y evaluación de estos pacientes. Es de suma importancia que los laboratorios de urgencias puedan contar con estas prestaciones para poder afrontar de manera correcta la atención de estos pacientes. Algunos de estos parámetros (Relación Linfocitos/Neutrófilos, ferritina, dímero D, troponina y ácido láctico) demostraron ser muy buenos predictores de severidad, por lo que se recomienda contar con estos analitos en el laboratorio de urgencias.

Sería recomendable que los departamentos y/o áreas de salud establecieran un perfil COVID-19, para las analiticas de seguimiento de los pacientes en el ámbito comunitario tanto en domicilio como en centros socioasistenciales, que incluyese como mínimo.
  • Analítica ordinaria: Hemograma, bioquímica con perfil hepático completo y perfil renal, LDH, PCR, CPK, ferritina, albúmina, coagulación. 
Siendo las principales alteraciones: elevación de PCR, leucopenia y linfopenia, aumento de Ferritina, LDH, transaminasas, Descenso albúmina, mal control glucémico
Pediatría: Los casos asintomáticos son más frecuentes en niños y se ha observado que algunos de ellos presentan alteraciones radiológicas pulmonares, como opacidades multifocales y alteraciones analíticas, como la elevación de la fosfatasa

Electrocardiograma en el seguimiento.

Medir el intervalo QT: QT corregido. El intervalo QT va desde el inicio del complejo qRS hasta el final de la onda T y representa el conjunto de la despolarización y la repolarización de los ventrículos. Depende de la frecuencia cardíaca, acortándose cuando esta aumenta y alargándose cuando se reduce (AMF 2016;12(4)). El intervalo QT es patológico si es mayor de 440 ms en hombres y 460 ms en mujeres, se ha de medir en la derivación DII (también V5 si realizamos derivaciones precordiales).
QT patológico:
  • QTc > de 470 ms en hombres y > de 480 ms en mujeres, en ausencia de fármacos u otras condiciones médicas que alarguen el QT  (hipopotasemia, hipomagnesemia, hipocalcemia).
  • QTc > 500 ms o el aumento de 60 ms respecte el valor basal supone un incremento del riesgo de torsade de pointes (TdP) que ha de comportar una rapida reavaluación del riesgo/beneficio del tratamientoy la consideraciónde otras alternativas terapéuticas. En este caso se recomienda la derivación hospitalaria. 
Esto condiciona que deberiamos disponer de un ECG basal y otro de seguimiento realizado a las 48 o 72 horas según su Score de Riesgo para arritmias (la edad avanzada, insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus tipo 2 y la HVI son factores predictores de intervalo QT prolongado).
  • La hidroxicloroquina y el lopinavir/ritonavir tienen riesgo de prolongar el QT. Valorar hacer un Electrocardiograma ECG, siendo suficiente con las derivaciones de extremidades (no precisa precordiales), Si el paciente toma otros medicamentos tenerlos en cuenta, como la azitromicina que  también puede prolongar el QT. 
  • Se han descrito más de 50 fármacos que provocan prolongación del intervalo QT. Algunos de ellos son medicinas comunes, entre ellas: antihistamínicos y descongestionantes, diuréticos, antibióticos, antiarrítmicos, antidepresivos y antipsicóticos, medicamentos para el colesterol y para la diabetes.
  • El dispositivo Kardia 6L de AliveCor para ECG que funciona con teléfonos móviles como el único dispositivo aprobado para uso móvil en lamonitorización del intervalo QT corregido ante el COVID-19 (ver aquí)  La capacidad de este dispositivo móvil de mostrar a distancia el ritmo cardíaco del paciente y los valores del intervalo QT corregido permite prescindir de la presencia de los técnicos en ECG para obtener las medidas, lo cual reduce la exposición a la COVID-19 y la necesidad de usar más equipos de protección personal

Test de diagnóstico microbiológico:  

la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología clínica, en relación a los pacientes que seguimoe en atención primaria INDICA: ... las muestras de pacientes que permanecen en sus domicilios o aquellos que viven en centros socio sanitarios. Respecto a los primeros, y en especial los que se encuentran asintomáticos o con una clínica respiratoria leve el abordaje diagnóstico puede no contemplar necesariamente la realización de un test molecular o de respuesta rápida atendiendo además al confinamiento propio del paciente. Aunque no hay una solución clara al respecto, el uso de pruebas basadas en la detección de antígenos virales concomitante o no a la detección inmunocromatográfica de anticuerpos frente al virus (IgG o IgM) se postula como una solución pragmática, una vez comprobado que dichos ensayos tienen valores de sensibilidad y especificidad adecuados. Respecto a pacientes ingresados en centros socio sanitarios es importante conocer que pacientes están infectados con SARS-CoV-2 con la mayor celeridad, considerando, por un lado, que es la población más vulnerable y por otro lado, la rápida diseminación del virus en estas ubicaciones. Ello obliga a detectar con prontitud y fiabilidad aquellos portadores del virus. Posiblemente el uso de un test molecular se postula como la mejor solución para estos casos.
Ver Esquemas en "más que esquemas médicos"
Más información Blog: Sesiones Alzira "Pruebas diagnósticas microbiológicas".
Ver actualización  JAMA, 06/05/2020Interpreting Diagnostic Tests for SARS-CoV-2”.

Radiografía de tórax

Guía básica de indicaciones de pruebas de imagen en la infección COVID-19 (V1. 21/3/2020). Sociedad Española de Radiología Médica, 2020.[Consulta: 23/03/2020], se indica:
  • No está indicado hacer pruebas de imagen en todos los casos con sospecha de infección
    COVID-19 y se debe personalizar en función de los datos clínicos y analíticos.
  • Se debe evitar, en la medida de lo posible, el desplazamiento de los pacientes con
    sospecha de infección COVID-19 o infección confirmada. Si no se dispone de una sala
    específica cercana, se priorizará el estudio realizado con equipo portátil.
  • Se diseñarán circuitos específicos para los pacientes con infección o sospecha de
    infección COVID-19, con salas que se asumirán como “sucias”.
  • Debe existir una comunicación excelente entre los servicios clínicos y los radiológicos, de
    forma que todos los casos sospechosos o positivos de infección COVID-19 estén
    claramente identificados.
  • El servicio de radiología debe controlar las pruebas que se realicen y poner los medios
    para que se informen todos los estudios de imagen en estos pacientes.
  • Aunque ya se han publicado guías que establecen una serie de criterios de sospecha en
    la TC de tórax, los hallazgos en radiología convencional se consideran más difíciles de
    evaluar e inespecíficos. Por otra parte, se han visto casos con radiografía simple de tórax
    normal y hallazgos patológicos en la TC de tórax.
... en la indicación de TC torácica, se estblecen criterios específicos para el área de urgencias hospitalarias y pacientes hospitalizados, ver documento.

Ecografía pulmonar

Respecto a esta alternativa diagnóstica en el documento de consenso de la Sociedad Española de Radiología Médica, comentado anteriormente, se indica que: La ecografía torácica es una técnica de alta sensibilidad y especificidad para evaluar infecciones respiratorias y sus complicaciones. Además, se puede realizar a pie de cama, es rápida y no irradia al paciente. Sin embargo, en estos pacientes presenta una serie de inconvenientes:
  • A pesar de la estandarización de la técnica, es complejo conseguir unos estudios perfectamente reproducibles y comparables, lo que dificulta evaluar la evolución solo con ecografía.
  • En los cuadros poco avanzados, en los que predomina un patrón “en vidrio deslustrado” en la tomografía computerizada (TC), la ecografía es de interpretación más compleja y con una gran dependencia del técnico que realiza la prueba. De esta forma, se considera que no parece muy útil en la evaluación inicial de los pacientes de urgencia ni se debería incluir de forma protocolaria en estos casos.
  • Supone una mayor exposición al personal que realiza la prueba si se compara con otras técnicas.”
Sin embargo contamos con experiencias actuales de su uso y aplicación en el contexto de la Ecografía Clínica desde el ámbito de atención primaria que podrian ser de utilidad para esta situación de pandemia:
VER PROPUESTA: TEST   EN DOMICILIOS, ECOGRAFIAS  DONDE SE PUEDA Y TRATAMIENTOS    CON RELACION COSTO /BENEFICIO  ACEPTABLE A DIA DE HOY  Una Propuesta para Combatir la Pandemia fuera del Hospital: Atención Primaria Fuerte y Resolutiva, blog el bálsamo de las fieras.
En algunos sitios estamos   haciendo este tratamiento  tras efectuar  una valoración clinica de sintomas, comorbilidades y  una Ecografía Pulmonar  que confirma  en casi todos  los casos , incluidos  los que saturan bién  y sólo tienen  dolor costal ó febrícula, la presencia de signos ecográficos  de   Neumonía intersticial   antes que lo detectase una radiografía de Tórax .  Hay muchos médicos de familia entrenados para hacer ecografía pulmonar que pueden /podemos ir a Residencias  de Ancianos ó hacerlas en nuestros  Centros de Salud , eso sí , debidamente protegidos.
Compartimos protocolo: Seguimiento al alta pacientes COVID-19
así como su ampliación aquí:


REFERENCIAS:
    1. INFORMACIÓN CIENTÍFICA-TÉCNICA Enfermedad por coronavirus, COVID-19 Actualización; 4 de abril 2020. Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias. Ministerio de sanidad.
    2. SATI-Capítulo bioquímico. Parámetros Bioquímicos de Importancia COVID-19. 29 marzo 2020.
    3. Ministerio de sanidad. Documento técnico, Manejo clínico del COVID-19: Atención Hospitalaria. 19 marzo 2020. 
    4. Hospital General Universitario de Alicante. Comisión Infecciones, Profilaxis y Política Antibiótica. Protocolo Manejo COVID-19. 07/04/2020 
    5. Electrocardiograma en pacientes con SARS-CoV-2. Guía práctica para interpretación. Repert Med Cir. 2020:29 (Supl 1):1-9). 
    6. Algoritme de seguiment dels pacients COVID-19 a l’atenció primària Direcció Assistencial d’Atenció Primària i a la Comunitat Institut Català de la Salut

      domingo, 5 de abril de 2020

      Día a Dia de Atención Primaria: 12 de Abril

      El antes y el despues del 12 de abril: día de la Atención Primaria.
      Desde la mayoría de los Centros de Salud hemos establecido cambios organizativos para adaptarnos a la situación cambiante que la situación de Alerta COVID-19 nos ha condicionado. Cambios que con variaciones locales están intentando mantener aquello que nos caracteríza: Nuestra visión longitudinal de la atención centrada en la comunidad: y como en esta entrada en la página de semFyC se indica ¡porque somos médicos y enfermeras de familia y los conocemos!: ..."un filtro atendido por Enfermera o Fisioterapeuta y Residente de medicina o enfermería de familia y los pacientes con síntomas respiratorios eran atendidos en consultas separadas. Desde el principio se intentó llamar por teléfono a los ya citados para evitar que acudieran al centro; en cuatro días, las agendas eran citas telefónicas y hemos hablado tanto con los pacientes que han solicitado la cita como a pacientes mayores o con factores de riesgo que cada uno de nosotros conoce bien y nos preocupaba el que pudieran tener síntomas, sobre todo de esos que no estaban en las guías (algias, dolor de garganta, febrícula, diarrea, malestar, cuadro confusional subagudo). Hemos rastreado las historias de pacientes atendidos en las dos últimas semanas de febrero que nos preocupaban"...
      Si se nos pregunta que está haciendo la Atención Primaria ahora, la respuesta es lo mismo que solía hacer antes y después del día de la Atención primaria, y del día del inicio de la crisis COVID-19: "Resolver las necesidades de la población a la que asiste, en el momento, el lugar y por el profesional más adecuado para su correcta atención y cuidado", esó sí ahora manteniendo la distancia de seguridad y con los medios de protección a nuestro alcance., y seguimos manteniendo:
      1. Una Atención directa presencial a demanda de los pacientes que así lo necesitan y acuden a nuestros centros de salud por motivos asistenciales: tras realizarles un cribaje, estos serán atendidos por un profesional sanitario y diferenciados entre demandas por patología respiratoria o no.  Se les aportará  mascarilla de protección y guantes, y se les preguntará sobre síntomas respiratorios previos, en caso de acudir por procesos  no respiratorios.
      2. Una Atención directa presencial de los pacientes que precisen la realización de técnicas de diagnósticas de enfermería, analíticas, controles INR, tratamientos específicos y cuidados de enfermería, etc... Planteando estrategias de contención en aquellos casos de controles analíticos y/o pruebass  de seguimiento que puedan ser demorados y/o eviten la salida de su domicilio en pacientes vulnerables.
      3. Una atención directa a demanda en domicilio médica y/o de enfermería, según la necesidad en pacientes que precisen valoración clínica y/o cuidados en domicilio. Siempre manteniendo las normas de seguirdad, avisando al cuidador antes de ir al domicilio para que el o la paciente, si puede, nos espere en la entrada. Si es posible, que hayan ventilado la estancia, y si tienen algún mueble, que lo desocupen y lo limpien con lejía para poder dejar el maletín o las cosas que llevamos, se pongan la mascarilla si la tienen (nos llevaremos siempre dos), y que respeten la distancia de seguridad.
      4. Atención socio-sanitaria: por parte de nuestro trabajador social, para la gestión de procesos y necesidades sociales, identificación de paciente vulnerables y/o que viven solos, así como el contacto con los centros geriátricos de nuestra zona de slaud (material de protección, incidentes, etc...); valoración de necesidades  de entrega de fármacos a fdomicilio, voluntariado,....
      5. Una atención directa y NO presencial de las necesidades administrativas y/o burocráticas de los pacientes. Realización y seguimiento de bajas laborales, adecuación y actualización de medicamentos activos, necesidades de informes y justificación partes ambulancias, etc... Se han establecido canales de comunicación, y vías de gestión no presencial para la adecuada gestión de estos procesos administrativos, evitando al máximo el desplazamiento de nuestros usuarios, manteniendo nuestra carga de actividad burocática médica y de los administrativos de nuestros centros de salud, pero facilitándoselo a los usuarios.
      6. Una atención telefónica, no presencial, de las demandas asistenciales de los pacientes de nuestra zona de salud, en la que nos hemos implicado  las unidades de admisión y profesionales sanitarios para resolver con todas las cgarantias las demandas y necesidades de los pacientes que  nos confian sus molestias por teléfono. LOs profesionales de atención primaria tenemos habilidad para la atención telefónica, somos hábiles en esto y solo necesitamos un tiempo adecuado de atención, nuestros pacientes también confian en nosotros y mucho más si garantizamos la longitudinalidad de la atención (es su Unidad Básica Asistencial -UBA- quien atiende esta demanda). En esta situación de alarma, estamos atendiendo a usuarios que nos describen sintomas de ansiedad y desesperanza  abrumados por la situación de confinamiento...
      7. Una atención telefónica, no presencial, de seguimiento de los pacientes con criterios de enfermedad y/o contacto COVID-19, desde el inicio de su sintomatología, en fase leve y moderada, así como  en los pacientes graves tras su alta y seguimiento pot-hospitalario. Y en situaciones de evolución negativa, la atención telefónica en la fase del duelo a su familia. En esta acción se incluye la respuesta a demandas de la población realizada en otros niveles asistenciales que se recogen en las agendas COVID-19 primeras, que se han desarrollado para garantizar un seguimiento 24x7x35 desde los centros de salud.
      8.  Una atención telefónica, no presencial, proactiva de aquellos pacientes que tenían cita programada en nuestras agendas antes del periodo de confinamiento, para seguimiento de procesos crónicos, deshabituación tabáquica, patología psiquiátrica, analíticos, etc.... En esta atención cabe destacar el seguimiento telefónico a pacientes vulnerables y/o que estaban incluidos en el Programa de Atención a Domicilio, con la participación de la Enfermera gestora de casos. Pacientes y cuidadores que son consultados de forma proactiva para responder a sus necesidades cotidianas y garantizar su estado de buena salud. Uno de los problemas que esta crisis nos está condicionando, es la contención sintomática y el miedo que muchos pacientes tienen a salir y/o a demorar la atención en síntomas cambiantes y/o iniciales que pueden ser importantes  para el diagnóstico de patología incidente y/o descompensaciones en esta población, y que debemos garantizar. Otras actividades que se desarrollan son la valoración de la indicación de NACO en pacientes en tratamiento con TAO con antivitamina K, que no mantienen un adecuado Tiempo en Rango Terapéutico, al que suman la dificultad de acceso a los centros de Salud.
      9. Una acción informativa por medio de las redes sociales y medios a nuestro alcance: en nuestro caso el Blog de las Sesiones de San Blas.
      10. Una colaboración comunitaria con las redes del voluntariado y agentes sociales de nuestra zona de salud, que se han volcado al acompañamiento solidario, al voluntariado y a la búsqueda de material de protección para los trabajadores de los Centros de Salud. Gracias por vuestra comprensión , gracias por vuesta entreega y gracias por tomar medidas para vuestro autocuidado y cuidado mutuo, disminuuyendo así la demanda de asistencia por problemas cotidianos de la vída diaria.
      OTROS COMPAÑEROS HAN DICHO:
      1. La Atención Primaria, Invisible para los políticos pero Imprescindible para la Sociedad: en El bálsamo de Fierabrás.
      2. Más Atención Primaria en tiempos del Coronavirus. More Primary Health Care in Coronavirus times. En la Consulta del Doctor Casaado. 
      3. La importancia de poseer un activo como la Atención Primaria para hacer frente a la pandemia por coronavirus: cómo desarrollar todo su potencial. En sano y salvo. 
      4.  ¿Desmantelar la Atención Primaria para frenar al covid 19?. En el Gerente del mediado.
      5.  La Atención Primaria Imprescindible contra el Covid 19. En el Balsamo de las fieras.
      6. En Avances en Gestión Clínica nos muestran un ejemplo de organización de un centro de salud frente a la pandemia: cómo reorientar los equipos para mantener la atención y preservar la seguridad de los profesionales.
        Es de interés reslatar la disponibilidad de material de apoyo para la población con patología crónica, a la hora de establecer estos autocuidados en la situación de confinamiento actual (ver semFyC y SEMERGEN):

        sábado, 4 de abril de 2020

        Chuleta COVID-19: Centro de Salud

        AMF: ¿Y después de la fase aguda del COVID-19 qué...?
        artículo interesante en él encontrarás pautas de seguimiento a  pacientes tras el alta hospitalaria y una grafica muy interesante que explica  por qué el test rápido debería usarse a partir de los 3 días del inicio de los síntomas.
        Preguntas y respuestas sobre COVID-19 para Atención Primaria 

        viernes, 3 de abril de 2020

        Certificado Defunción COVID-19: Centros de Salud

        Ante la declaración del Estado de Alarma para la gestión de la crisis sanitaria ocasionada por el Covid-19, y siguiendo las directrices de los Ministerios de Sanidad y de Justicia, en relación con las certificaciones de defunción de fallecidos por causas naturales, y en especial en los casos con Covid-19 o sospecha de infección por este nuevo coronavirus, y de acuerdo con las definiciones propuestas por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Vocalía Nacional de Administraciones Públicas de la Organización Médica Colegial (OMC) ha fijado un procedimiento a seguir sobre las certificaciones de defunción.
        En ellas, esta corporación establece que “la intervención judicial del médico forense se limitará, por tanto, a los casos de muerte violenta o en los que exista clara sospecha de criminalidad” y que “en el resto de los casos, la certificación de la muerte corresponde a los médicos asistenciales de los servicios públicos o privados de salud”. Para la emisión de los correspondientes certificados de defunción (Comunicado del GCCOM pdf):
        1. En los casos de probable infección por Covid-19  en el medio comunitario sin confirmación analítica, la OMC indica que se procede señalando:
          •  Causa inicial o fundamental de la muerte: "Covid-19 no confirmado o sospecha de infección por coronavirus”; 
          • Causa inmediata: la causa última que se considere correcta, sirva como ejemplos fallo multiorgánico, distrés respiratorio o insuficiencia respiratoria aguda”. 
        2. En los casos de de infección por Covid-19  en el medio comunitario CON confirmación analítica, la OMC En los casos de Covid-19 confirmado mediante test de laboratorio, recuerda que:
          • Causa inicial o fundamental de la muerte: deberá recogerlo de la siguiente manera: "Covid-19 confirmado”.
          •  Causa inmediata: la causa última que se considere correcta, sirva como ejemplos fallo multiorgánico, distrés respiratorio o insuficiencia respiratoria aguda”. 


        Comunicación telefónica de malas noticias:

        jueves, 2 de abril de 2020

        EMOCIONAL-COVID-19: Centros de Salud.

         
        PACIENTES QUE NECESITEN VALORACIÓN PSICOLÓGICA
        Además, se han habilitado dos líneas telefónicas de orientación psicológica para la ciudadanía y
        para los profesionales, por parte del Colegio Oficial de Psicología de la Comunidad Valenciana:
        •  Ciudadanía en general: 960 450 230
        • Profesionales sanitarios, cuerpos de seguridad y otros intervinientes: 960 450 231

        miércoles, 1 de abril de 2020

        Protegete-COVID-19: Centros de Salud.

        Según el  PROCEDIMIENTO DE ACTUACIÓN PARA LOS SERVICIOS DE PREVENCION DE RIESGOS LABORALES FRENTE A LA EXPOSICIÓN A SARS‐CoV‐2 a 30 de marzo de 2020. En el que se establece los Escenarios de riesgo de exposición al coronavirus SARS‐CoV‐2 en el entorno laboral (tabla 1), y se especifican los Componentes del equipo de protección individual recomendados para la protección frente al nuevo coronavirus SARS‐COV‐2 (tabla 2).
        En este documento se definen los criterios de manejo de contactos y personal sintomático, que pueden servirnos de orientación, pese a que estos se refieran al entorno laboral (Ver SEGUIMIENTO COVID: Centros de salud):
        En función de la naturaleza de las actividades y los mecanismos de transmisión del coronavirus SARSCoV‐2, podemos establecer los diferentes escenarios de riesgo en los que se pueden encontrar los trabajadores:
        • Exposición de riesgo: aquellas situaciones laborales en las que se puede producir un contacto estrecho con un caso probable o confirmado de infección por el SARS‐CoV‐2, sintomático.
          • Personal sanitario asistencial y no asistencial que atiende a una persona sintomática
          • MEDIDAS: En función de la evaluación específica del riesgo de exposición de cada caso: componentes de EPI de protección biológica y, en ciertas circunstancias, de protección frente a aerosoles y frente a salpicaduras.
        • Exposición de bajo riesgo: aquellas situaciones laborales en las que la relación que se pueda tener con un caso probable o confirmado, no incluye contacto estrecho.
          • Personal sanitario cuya actividad laboral no incluye contacto estrecho con una persona sintomática, por ejemplo: Celadores, trabajadores de limpieza.
          • MEDIDAS: En función de la evaluación específica del riesgo de cada caso: componentes de EPI de protección biológica.
        • Baja probabilidad de exposición: trabajadores que no tienen atención directa al público o, si la tienen, se produce a más de dos metros de distancia, o disponen de medidas de protección colectiva que evitan el contacto (mampara de cristal y separación 2 metros). 
          • Trabajadores sin atención directa al público, o a más de 2 metro de distancia, o con medidas de protección colectiva que evitan el contacto: Personal administrativo.
          • MEDIDAS: No necesario uso de EPI. En ciertas situaciones (falta de cooperación de una persona sintomática, lo habitual): protección respiratoria, guantes de protección..
        RESUMIENDO:
        1. Toda persona que entre al Centro de salud: Debe llevar una mascarilla, como mímimo quirúrgica, que ha  de cubrir boca y nariz y que ha de mantener durante toda su estancia en el centro de Salud.
        2. En caso de paciente con sintomatología respiratoria y/o que viniendo por otro motivo en punto de triaje refiera sintomatología febril y/o respiratoria previa: Se le dirigirá al punto de atención PERFIL RESPIRATORIO: con mascarilla (punto 1) y guantes
        3. Los profesionales de admisión y celador: han de estar provistos con mascarilla quirúrgica y guantes.
        4. Los profesionales de limpieza: han de estar provistos con mascarilla quirúrgica y guantes, con especial cuidado en la limpieza de consultas PERFIL RESPIRATORIO.
        5. Los profesionales auxiliares de clínica: han de estar provistos con mascarilla quirúrgica y guantes, con especial cuidado en el manejo de muestras y en la reposición de material clínico en consultas PERFIL RESPIRATORIO.
        6. El servicio de seguridad del centro de salud: han de estar provistos con mascarilla quirúrgica y guantes. En casó de que actúe en situaciones que incluyan caso no estrecho o estrecho, deberá dispones de componentes de EPI de protección biológica. 
        7. Los profesionales sanitarios que atienden a pacientes con PERFIL RESPIRATORIO: Se considera "exposición de riesgo": Extremar el mantener distancia superior a 2 metros, hasta la fase exploratoria si esta fuera necesaria (pulsioxímetría puede hacerse sobre guantes). En función de la evaluación específica del riesgo de exposición de cada caso: componentes de EPI de protección biológica y, en ciertas circunstancias, de protección frente a aerosoles y frente a salpicaduras (sala acondicionada específica).
        8.  Los profesionales sanitarios que atienden a pacientes con PERFIL NO RESPIRATORIO: Siempre mantener distancia superior a 2 metros, hasta fase exploratoria si esta fuera necesaria. Se considera "exposición de bajo riesgo": En función de la evaluación específica del riesgo en cada caso: componentes de EPI de protección biológica. 
        9. Los profesionales sanitarios en atención NO PRESENCIAL: Es recomendable mascarilla quirúrgica, guantes y mantener la distancia 2 mestros, en contactos con otros profesionales.
        10. No olvides preguntar a la Residencia de Mayores de tu Zona de Salud, si tienen material de protección para sus trabajadores y mascarillas para sus internos.
        INFORMACIÓN DE INTERES:
        Artículo AMF: Prevención de enfermedades altamente infecciosas en trabajadores y trabajadoras sanitarias: Interesante análisis, en el que destacamos su aportación para el manejo y protección de la atención domiciliaria:  recomienda que el personal sanitario que visita domicilios han de llevar máscara, guantes, bata y protección ocular. Bolsas de recogida de material y como actuar previo a la visita.
        • Las visitas domiciliarias de personas con síntomas respiratorios han de ser realizadas por dos personas, una que actúa y otra que observa-supervisa el proceso. Aquel profesional que realice la visita/exploración ha de utilizar máscara, guantes y bata siempre, y protección ocular si existe riesgo de aerosoles.
        • Tanto en la consulta como en los domicilios se ha de disponer de contenedores de residuos infecciosos y contenedores separados para los artículos reutilizables. 
        • Parece que en la autoprotección influye más la prudencia, la comodidad del EPI y la calma, que únicamente disponer de artículos de elevada calidad. 
        Uso sugerido de mascarilla PS o mascarilla EPI, basado en la distancia de una persona con COVID‐19 y el uso del control de fuente (según la disponibilidad, pueden optar por utilizar niveles más altos de protección). 

        Es recomendable el sigueinte esquema en la valoración de los puntos de atención y el uso de la mascarilla EPI/Quirúrgica: ver intervarlo entre (3) Mascarillas autofiltrantes o filtros fuera de plazo de caducidad; (4) reutilización ilimitada. Relacionado con  MAS a MENOR exposición, así como pantallas faciales en personal menos expuesto (6) y Máscaras completas + Filtros frente a partículas en más expuesto (1).
        REFERENCIAS EQUIPOS:
        • Mascarilla EPI EN 149:  Las mascarillas autofiltrantes se rigen bajo la normativa europea UNE-EN149 y se clasifican en tres clases en función de su de su rendimiento FFP1, FFP2, FFP3. El marcado de las mascarillas autofiltrantes debe indicar siempre : Fabricante, tipo, número y año de publicación de la norma, los símbolos según la clase FFP1, FFP2 O FFP3 y la D de ensayo de obstrucción si procede.
        • Mascarillas completas EN 136: Se determinan las máscaras completas como EPI de Categoría III. Requisitos establecidos por el R.D. 1407/1992: Certificado CE expedido por un organismo notificado, adopción por parte del fabricante de un sistema de garantía de calidad CE, declaración de Conformidad, folleto informativo. 
        • Filtros frente a partículas EN 143:  Filtros-discos para partículas / EN 143.
        • Máscaras con filtros (p2 o P3) contra partículas (EN 140 / EN 143): Máscaras buconasales. Una media máscara es un adaptador facial que recubre la nariz, la boca y el mentón. Un cuarto de máscara es un adaptador facial que recubre la nariz y la boca.
        • Ropa de protección química EN 13034 o EN 14605:  Si el traje es de un solo uso, también llamado desechable, deberá aparecer la advertencia : “NO REUTILIZAR”. Los trajes desechables no protegen menos desde el punto de vista de protección química que los reutilizables, su utilidad depende de la caracterización del riesgo y su gestión.
        • Bata PS + Delantal químico EPI (PB 4 o PB 3) EN 13798 EN 14605.  La bata de laboratorio RSG proporciona una protección parcial del cuerpo, tipo 6B (sólo la parte del cuerpo cubierta). Antiestática.
        • Bata PS (con área resistente a la penetración de líquidos) EN 13795Estas son las que tenemos.
        • EPI ocular y dacial según ISO:  Los protectores oculares certificados en base a la norma UNE‐EN 166:2002 para la protección frente a líquidos1 pueden ser gafas integrales frente a gotas o pantallas faciales frente a salpicaduras (ambos, campo de uso 3), donde lo que se evalúa es la hermeticidad del protector (en el caso de la gafa integral) o la zona de cobertura del mismo (en el caso de la pantalla facial).
        Las Batas Verdes Desechables, 20 g. Fabricado en polipropileno (tejido sin tejer), que también tenemos. Manga con ajuste en los puños. Ajustable mediante cordones en el cuello y la espalda: No constan en nigún punto del protocolo
        Ver más información, aquí.