viernes, 29 de abril de 2011

Epistaxis. Atención de la demanda espontánea

"Dejar de hacer (lo superfluo) para poder hacer (lo necesario)" E. Gavilán.
En esta sesión de continuación en el proceso de adecuar nuestro esfuerzos para dejar de hacer. ¿como trabajar menos y tener mejores resultados?; dentro del contexto de actividades iniciadas para la implantación de Protocolos de atención a la demanda espontánea (me vean hoy; evidencias; función administrativa; consenso), hoy hemos repasado el protocolo de actuación ante la epistaxis.
En este protocolo hemos planteado las siguientes propuestas de mejora:
  1. Incluir como criterio de exclusión el antecedente de traumatismo accidental directo.
  2. Plantear la indicación según la evidencia disponible de tratamiento profiláctico con antibiótico y adyuvante en taponamientos con indicación de mantenimiento superior a las 48 horas. Recordando que las nuevas recomendaciones plantean ante todo taponamiento hay que pautar cobertura antibiótica para evitar cuadros de sinusitis y otitis media: amoxicilina + ácido clavulánico, 500-125 mg/8 horas o cefalexina, 250 mg/6 horas o eritromicina, 500 mg/6 horas. Antihistamínicos y/o analgesia: paracetamol 500-650 mg/4-6 horas, sin exceder de 4 gr/día valorando la dosis según el peso especialmente en la edad infantil.
  3. Recordar la indicación de citación a su enfermer@ de referencia para la retirada del taponamiento.
  4. Recordar la disponibilidad en nuestro centro de   prensada o Merocel® para el taponamiento anterior: Se trata de una plaquita alargada de material esponjoso prensado que, al humedecerse, se expande. Está indicado en aquellas epistaxis de escasa cuantía, o en niños en quienes la compresión no ha sido suficiente. Se introduce tras la aplicación de lubricante en la fosa nasal, humedeciéndola posteriormente con suero fisiológico, lo que provoca su aumento de volumen hasta rellenar todo el espacio de la fosa nasal. Entre sus inconvenientes se encuentran su coste elevado y su ineficacia en las hemorragias relevantes.
  5. Discutimos la evidencia de otros tratamientos como gasa vaselinada, ácido tranexámico  o cremas antisépticas (con clorhexidina y neomicina) pero no son realmente concluyentes, incluyendo nuevos productos comerciales como geles de glicina y calcio o tampones nasales expandibles con la sangre, sobre todo en taponamientos anteriores. 
  6. Planteamos la necesidad de elaborar unas recomendaciones para el paciente con taponamiento nasal, pues las que disponemos son relativas a la actuación ante epistaxis. En ellas se informará  al paciente de las posibles molestias: cefalea, epífora, sequedad bucal, obstrucción nasal, febrícula, aqui teneis el borrador del documento.
Como material de interés ofrecemos el vídeo sobre "sangrado nasal" que nos ofrece Rosa en su blog. También contamos con referencias de interés como son: a) una revisión de la epistaxis incluyendo su abordaje en pediatría en FMC 2002;9(3):184-90; b) actualización sobre los traumatismos faciales y la epistaxis en AMF 2009;5(5):276-278; c) una revisión sobre la técnica del taponamiento en AMF 2006;2(1):29-32.; d) NANDA, NIC/NOC para la taxonomía de la epistaxis por parte de enfermería; e) y la siempre actualizada guía clínica de fisterra.com.

Aprovecho la introducción de este post para insertar un documento muy interesante que nos ofrece nuestro amigo "salud con cosas", en su entrada "Imaginación y eficiencia en atención primaria"  Se trata de un documento, elaborado por J Narbona y JL Gutiérrez Sequera, con el subtitulo "Estrategias imaginativas para añadir valor a la actividad asistencial reduciendo la carga de trabajo" que edita la Asociación Andaluza de Enfermería Comunitaria y que está disponible en formato pdf. Incluye propuestas dirigidas a profesionales de atención primaria, en el ámbito de la consulta, el mostrador, las tareas administrativas, etc.

miércoles, 27 de abril de 2011

Casos clínicos tomados por la imágen 2

Un amigo es una imagen que tienes de ti mismo. Robert Louis Stevenson
Seguimos con una nueva sesión de presentación de casos clínicos, basándonos en la imagen... Consiste como indicamos en la anterior en plantear un caso a partir de una imagen clínica de una lesión, actitud o manifestación del problema por el que consulta el paciente. Podríais pensar que serán en su mayoría problemas cutáneos, pero como veréis en esta presentación hay de todo. La ventaja es que nos permite actualizarnos y revisar algunos problemas de salud frecuentes en Atención Primaria.

martes, 12 de abril de 2011

Cosas que no hemos dejar pasar...

"Caminante no hay camino,
se hace camino al andar..."
Golpe a golpe, verso a verso... 

Cantares J.M. Serrat
Este martes aprovechamos que la sesión programa no pudo realizarse para hablar de cosas varias lo que llamaremos a partir de ahora las reuniones de "popuri popurri". Coincidiendo con el día de la Atención Primaria, no parece que fuera coincidencia el hecho de que nuestra "mezcla confusa de cosas diversas" se orientasen a la relación Primaria Especializada y en este sentido planteamos:
  1. Reclamar al servicio de urgencias de referencia el cumplimiento de la Resolución del 13 de enero del 2010 por la que se establecen nuevas condiciones en laprescripción, planificación y entrega de recetas médicas oficiales de laConselleria de Sanitat. Planteandose que para no incomodar al paciente se solicitaran desde el Centro de Salud a este servicio de urgencias las recetas "no realizadas" por correo interno garantizando en el circuito la confidencialidad de los datos.
  2. Se ha planteado en varias ocasiones desde nuestro centro de salud, que la inclusión de información clínica en las hojas de interconsultas y/o pruebas diagnósticas, cuyo circuito de tramitación incluye unidades administrativas y servicios de fax (derivaciones preferentes, tramitaciones a servicios hospitalarios de solicitud de pruebas e interconsultas,...), se puede vulnerar la confidencialidad de los datos del paciente. Por lo que ante la disponibilidad de la información en la historia de salud compartida Abucasis II; se indicará  en el apartado correspondiente el siguiente texto "por garantizar la confidencialidad de los datos clínicos del paciente, estos se incluyen en historia clínica". 
  3. Se plantean tres problemas de relación entre niveles asistenciales específicos por servicios: a) recepción de la valoración por parte del servicio de reumatología de las interconsultas "sin presencia del paciente (consulta no presencial)", de forma manuscrita y sin que conste nada en la Historia clínica del mismo por parte del servicio de reumatología; hablado con el responsable accede a la inclusión de una respuesta en la historia de salud electrónica Abucasis; b) De forma unilateral se han establecidos protocolos de acción y delegación de funciones desde el servicio de neurología a atención primaria, de forma que determinadas pruebas, controles y actuaciones son transmitidas a los pacientes para que su médico de familia y comunitaria los tramite. Considerando que esto ha de ser valorado y decidido por consenso se solicitara una reunión con los responsables de este servicio; c) En relación al seguimiento de las curas "al alta" se ha observado que se establecen unas pautas de seguimiento y actuación de enfermería que según nuestro equipo, siendo una opción adecuada, no se corresponden en algunos de los casos a la mejor alternativa según nuestra experiencia y protocolos de actuación de enfermería en Atención Primaria. Por tanto se plantea una reunión con responsables de enfermería hospitalarios a la hora de dar alternativas en la información ofrecida desde las unidades hospitalarias en cuanto al tipo de cura y características de la misma durante su estancia hospitalaria y la posibilidad de indicar en hoja de alte "seguimiento  procedimiento curas según criterio de atención primaria. se propone.....". 

martes, 5 de abril de 2011

Aprendiendo de otros: Marzo


Como indicamos, en esta sección copiamos lo que otros han hecho, gracias de antemano:

  1. En Hemos leído nos advierten de la amenaza a la libertad de crítica científica por el caso Protopic (también comentado en un post en el comprimido),  nos aclaran el que es que se de la hipomagnesemia de los IBP,  que es que de la eficacia y seguridad del nifedipino como fármaco tocolítico,  aclarándonos las diferencias entre medicamentos, biocidas y productos sanitarios,  así como que los ARAII no reducen la incidencia de Fibrilación auricular según los ensayos clínicos, ofreciendo finalmente una interesante actualización 2011: en el tratamiento antiplaquetario de pacientes con angina inestable/infarto de miocardio sin elevación ST.
  2. Desde  Sala de Lectura abogan por hacer un abordaje integral de la DM2, alejado del glucocentrismo y basado en la modificación de hábitos de vida y el control de todos los factores de riesgo cardiovascular. Centrándose en el compromiso del paciente con su enfermedad. Nos presentan un ejemplo práctico de cómo  utilizar el instrumento AGREE, poniendo en evidencia la existencia de una gran variabilidad en la forma de medir la calidad de la prescripción en las diferentes CC. AA. y la escasa utilización de indicadores de adecuación terapéutica y de resultados en salud.  Hablan claramente de los riesgos y beneficios del Olmesartan, de la necesidad seleccionar cuidadosamente los fármacos en función de nuestro paciente particular para maximizar los beneficios y minimizar los riesgos,  destacando el problema de la inercia terapéutica en Atención Primaria,  poniendo las cosas en su sitio respecto al salmeterol y el tiotrpio, respondiendo a la incomoda pregunta de si ¿Realmente necesitamos la financiación de la industria para nuestra formación?,  o si la ¿MBE y la Web 2.0 son amigos o enemigos?,  hablando claramente de la importancia de prevenir tratando personas antes que actuar en su post “Pacientes empoderados, prevención cardiovascular y atención primaria”,  terminando con una felicitación a twitter por sus cinco años.
  3. Con El Comprimido podemos concluir tras la lectura del informe que el cilostazol no supone una mejora en el tratamiento de los síntomas de la claudicación intermitente,  y reconocer nuestra infrautilización de betabloqueantes en la ICC, a pesar de su clara indicación en todos los pacientes con ICC debida a disfunción sistólica izquierda deben recibir tratamiento con un IECA y un BB,  planteándonos una reflexión l respecto a que Web 2.0 supone un cambio en el paradigma de la información. Pero algunos aún no se han dado cuenta. Algunos todavía confunden “la nube” con estar en las nubes, y el papel de estas redes en la difusión del conocimiento,
  4. Pomos recordar desde el Blog Docencia Rafalafena el tratamiento farmacológico de la HBP, actualizarnos en el manejo de las adenopatías, en las Infecciones del Tracto Urinario, interacciones en la anticoncepción,    obtener enlaces imprescindibles para nuestra formación en dermatología, hacer sesiones de e-ECG ,  y nos recuerdan la clasificación de Killip y Kimball para pacientes con un IAM, para establecer un pronóstico de la evolución, y las probabilidades de muerte en los 30 primeros días post infarto.
  5. El Rincón Docente de MFyC nos responden a una pregunta que en nuestro centro de salud nos hemos planteado hablando por los pasillos ¿cuál es la indicación de los suplementos de yodo durante el embarazo?,  nos recomiendan un recurso gratuito de actualización AMEDEO,  y ofrecen una guía para el manejo de la depresión tras el IAM,  y nos cuentan la utilidad de la herramienta EvidenceUpdates.
  6. En Residentes Piedrabuena como nos ocurrió a nosotros les preocupo el código ICTUS y SCACEST,  nos presentan nuevos blogs docentes recordando el de la UUDD de Alicante,  ofreciéndonos el documento publicado en la web del Centro de Información de Medicamentos de Cataluña (CedimCat)  “Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes adultos”, y  "El Rumor: O guardias sin libranza o guardias sin euros"; finalizando con el Top Ten de los Estudios Epidemiológicos.
  7. Con Sesiones ALZA conocemos el programa para pacientes crónicos dependientes domiciliarios,  actualizando el tema de la talla baja en la adolescencia,
  8. En Docencia Calvía nos ofrece una revisión de las consultas frecuentes en ginecología,  nos recuerda que radiografías no hemos de pedir, y unos curiosos posts sobre terminología médica I y II.
  9. Con Saludyotrascosasdecomer entramos en el terreno de las campañas farmacéuticas con su post Densitometrías, fascinación tecnológica y campañas de CONBRIZA.
  10. Desde el espacio MIR también revisaron el manejo hospitalario del AVC en fase aguda,  ofreciéndonos el documento Fármacos en Insuficiencia renal y hepática del Boletín Farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha, preguntándonos ¿qué sabemos de los residentes?.
  11. Junto con eldesembarcodelaflota podemos crear nuestra propia revista de actualización científica desde la web 2.0;  incluyendo una reflexión sobre la adolescencia y sus riesgos.
  12. Con Docencia en Foietes, repasamos Abucasis: Diagnósticos NANDA e Intervenciones NIC; su archivo de ECG; y de su experiencia en las I Jornada de Competencia digital y salud 2.0 ;
  13. Nuevo: Sistema Epidemiológico de Vigilancia de Alertas de Chorradas Medicalizadoras 2.0 (SEVA ChoMeds), inauguración del registro europeo de ensayor clínicos con medicamentos,
  14. Atención primaria: 12 meses doce causas: este mes la autonomía de gestión y emancipación de la Atención Primaria.

Evidencias en Diabetes: Sin medallas 2011

Si quieres aprender, enseña. Marco Tulio Cicerón
Hoy Cecilia nos ha demostrado la verdad de esta frase, con su resumen de las "... evidencias sobre la Diabetes Mellitus (DM) publicación desde la redGDPS". El objetivo ha sido normalizar y actualizar las acciones e intervenciones de los componentes del Equipo de San Blas a la hora de atende a los pacientes Diabéticos de nuestra Zona de salud.  Aunque en el citado documento (disponible en pdf) se revisan más contenidos, proponemos como a tener en cuenta:
  • Intervenir sobre la GBA y la Intolerancia a la glucosa con dieta y ejercicio, ya que dicha intervención ha demostrado retrasar la aparición de la DM con un NNT de 6.
  • Revisar la dieta de los pacientes diabéticos prestando especial atención al índice glucémico de los alimentos, recomendando dieta variada equilibrada suficiente para mantener el peso adecuado, e hipocalórica para conseguir disminución de peso cuando sea necesario.
  • Definir el objetivo de control glucémico para cada paciente atendiendo a la situación clínica, tiempo de evolución de la DM y coexistencia de otras complicaciones, especialmente Enfermedad Cardiovascular establecida. Según las ultimas recomendaciones en estos casos el objetivo de control debe ser menos estricto, mayor de 7.
  • Se recuerda la importancia del concepto memoria glucémica y la insistencia en el mejor control posible del paciente en los primeros años tras el diagnóstico, pues esto ha demostrado la disminución de complicaciones macro y microvasculares. 
  • Actualizar los estándares para el control de la TA en los pacientes hipertensos, considerando buen control una TA sistólica < de 140 y diastólica < de 80, en pacientes sin nefropatía (en los cuales la TA objetivo en < de 130/80).
    La revisión del Riesgo Cardiovascular (RCV) en el paciente diabético muestra resultados discordantes, no parece que se les deba aplicar a todos directamente un riesgo similar al de prevención secundaria y las tablas de RCV que se manejan suelen sobreestimar el riesgo. La comprobación de afectación de órgano diana (ITB y microalbuminuria) y el tiempo de evolución así como el sexo femenino serian factores para considerar paciente de riesgo aumentado, y ponderar los objetivos de control de lípidos, así como la prescripción de estatinas. 
     
  • Revisar los pacientes con AAS incluido en su plan terapéutico como antiagregante y suspender los iniciados en prevención primaria por no existís evidencias suficientes para mantenerlos. Recordar la indicación en prevención secundaria.
  • Para el cribado de retinopatía diabética se recomienda la valoración con digitales no midriáticas. Hay algunos datos en las evidencias disponibles para orientar la frecuencia de realización. Se propone realizarla al inicio, si es normal, repetir cada dos años en pacientes con mal control o evolución > de 10 años y cada tres años en buen control y < de 10 años de evolución.
  • El cribado de la nefropatía diabética se propone anual. Para el diagnóstico de microalbuminuria se precisan 2/3 resultados positivos, por lo que la prueba se repetirá si sale positiva al menos dos veces más para confirmar. En presencia de nefropatía el objetivo de TA es 130/80 y se propone tratamiento con IECAs o RAS 2 si intolerancia.
  • La vigilancia y actuación sobre el pie diabético disminuye el riesgo de amputaciones mayores, Se debe explorar el pie diabético con la frecuencia recomendada según el riesgo, y registrarlo en la planilla de riesgo cardiovascular del paciente. Se realizará ITB si hay clínica sugestiva de isquemia o ausencia de pulsos.
  • Las actuales evidencias ponen de manifiesto que la educación del paciente mejora la calidad de vida y disminuye el gasto, se propone como actividad para el equipo intensificar la formación de los profesionales en este sentido y establecer formación estructurada individualizada para cada paciente.
  • Autoanálisis de la glucemia: este recurso ha de servir para la toma de decisiones. No ha demostrado ser eficaz en pacientes con antidiabéticos orales ni en pacientes con pocas dosis de insulina, por lo que no se recomienda el usos sistemático en estos pacientes. Sin embargo podría ser útil para valorar la situación y tomar decisiones terapéuticas en pacientes con mal control, hipoglucemias frecuentes, enfermedad intercurrente o cambios de tratamiento. En estos casos el equipo debería valorar estrategias para facilitar glucómetro y tiras reactivas en pacientes determinados y con un plan concreto de actuación.
En el seno de un programa de mejora continua de la calidad, estas conclusiones se deberían valorar y aplicar las adaptaciones necesarias para su aplicación y desarrollo, de manera que quedara asegurada de forma homogénea la calidad asistencial de nuestros pacientes diabéticos.