¡Siendo de dos una tristeza, ya no es tristeza, es alegría! Francisco Villaespesa
Aprovechando nuestro interés personal y la aparición de nuevos fármacos en el arsenal terapéutico de esta patología, Desvenlafaxina de PFIZER (los conflictos de interés,
por delante). Hemos programado la primera sesion en la que vamos a hablar sobre el manejo de la depresión desde Atención Primaria.
En la primera sesión en la que participaron Adrian y Mª Cármen del equipo de Salud Mental del Centro de Salud de San BLas, Javier nos planteó una revisión de las Fases del tratamiento en los trastornos del estado de animo (Ver documento en PFD).
Las referencias utilizadas han sido:- Maria Leon-Sanromà. Los trastornos del estado de ánimo. AMF 2012;8(2):64-79 (precisa suscripción).
- Abordaje de los trastornos del estado de ánimo en la atención primaria de salud. FMC-Protocolos 2013 (precisa suscripción).
- Tratamiento de la Depresión en Atención Primaria. Infac. 2002;10(2).
- Travé Rodríguez AL. Renese Sacristan A. Manejo de los fármacos en el tratamiento de la depresión. Información Terapéutica. 2002:26(1).
- Narcís Cardoner Álvarez. Desvenlafaxina, un nuevo IRSN para el tratamiento de la depresión mayor: revisión de la literatura. Psiq Biol.2013;20(1-2):2-7.
- Este mes también hablaron de esto nuestros compañeros de Docencia Rafalafena
1. Fase de inicio/aguda, que dura hasta que se
obtiene la remisión del cuadro y la
recuperación funcional (8-12 semanas).
Se propone iniciar el tratamiento con fluoxetina, paroxetina, citalopram o
sertralina en la dosis habitualmente efectiva, aunque por precaución, en
personas mayores o con dificultades para tolerar la introducción de fármacos
nuevos, se puede indicar la mitad de la dosis durante los primeros 2 o 3
días, para alcanzar la dosis mínima eficaz en menos de 1 semana. En general, las dosis terapéuticas pueden
alcanzarse más rápidamente con los ISRS (dosis orientativas de 20-30 mg/día
para fluoxetina, paroxetina y citalopram; 100-200 mg/día de fluvoxamina y de
75-150 mg/día para sertralina), que con los ATC, en los que los aumentos deben
ser más graduales, cada 3-7 días hasta alcanzar la dosis de 125-150 mg/día. Una
vez alcanzada la dosis recomendada el efecto tardará al menos 2 semanas en
hacerse evidente y no se obtendrán los efectos máximos hasta las 4-6 semanas.
Es importante hacer un seguimiento del tratamiento en las
primeras dos semanas a fin de controlar los efectos secundarios y el riesgo de
suicidio.
Si solo hay respuesta parcial a las 3-4 semanas de comenzar el tratamiento
con la dosis mínima efectiva, se puede aumentar la dosis progresivamente hasta
alcanzar las dosis máximas.
Si no se obtiene respuesta a las 3-4 semanas o sólo es parcial tras 6 semanas, y antes de cambiar de fármaco, debe revisarse el
diagnóstico de trastorno depresivo, verificar el cumplimiento del tratamiento y
confirmar que se esté dando el antidepresivo en el tiempo y dosis adecuadas. No se recomienda incrementar la dosis de
ISRS si después de 3 semanas de tratamiento no se produce ninguna respuesta
(grado de recomendación B).
En caso de que un ISRS no sea bien tolerado debido a la
aparición de efectos adversos, deberá cambiarse por otro del mismo grupo (grado
de recomendación B). El cambio a otro antidepresivo normalmente se puede lograr
en menos de 1 semana cuando el cambio es entre fármacos con una vida media
corta, pero deben tenerse en cuenta las posibles interacciones en la duración
de la transición, por ejemplo en el caso de la fluoxetina que tiene una vida
media larga (de aproximadamente 1 semana).
Generalmente no es necesario suspender un antidepresivo
durante un tiempo antes de empezar con otro. Con la mayoría de los fármacos se
puede ir retirando el primer fármaco mientras se incorpora el segundo, aunque
algunos pacientes pueden presentar efectos adversos en este periodo de
solapamiento. Entre ATC puede hacerse en 2 ó 3 días, en dosis equipotentes
(p.ej., cambiar 25 mg de un antidepresivo por otro, administrándolos
simultáneamente hasta completar la dosis). Entre ATC e ISRS puede hacerse
directamente sin interrupción. Al cambiar de un ATC o ISRS o mirtazapina a un
IMAO es necesario dejar pasar un periodo de lavado de dos semanas, salvo en el
caso de fluoxetina que se requieren 5 semanas. Con venlafaxina y nefazodona es
suficiente una semana.
Se considera que una depresión es resistente cuando,
administrando dos antidepresivos consecutivamente en dosis máximas y durante un
mínimo de 8 semanas cada uno de ellos,
no se aprecia una mejoría significativa. Ese es un motivo para comentar el caso
en interconsulta y valorar si es necesario remitirlo al especialista en
psiquiatría.
Si los síntomas ansiosos o el insomnio son importantes,
se puede seleccionar un antidepresivo con un perfil sedante (fluvoxamina,
mirtazapina, maprotilina, trazodona) (grado de recomendación C) o asociarlo a
otro aunque en este caso pueden aumentar los efectos secundarios. Otra
posibilidad será asociar al tratamiento antidepresivo una benzodiazepina o un
hipnótico durante las primeras semanas, no más de 2 semanas.
La periodicidad de las citas dependerá de la evolución
pero debe ser frecuente, especialmente en las primeras semanas (semanal o
quincenal) según la gravedad del caso, hasta conseguir la remisión, y continuar
con citas cada 4-6 semanas a partir de ese momento hasta el final del tratamiento.
2. Fase de continuación, que tiene como
objetivos evitar
recaídas y sostener la mejoría conseguida. El tratamiento
farmacológico debe mantenerse en todos los pacientes, al menos durante 6 meses tras la remisión (grado de
recomendación A). En pacientes con algún episodio previo o presencia de
síntomas residuales, el tratamiento debe mantenerse al menos 12 meses tras la remisión (grado de
recomendación B). La dosis del fármaco empleado durante la fase de
mantenimiento debe ser similar a aquella con la que se consiguió la remisión
(grado de recomendación B).
Más de un tercio de los pacientes con depresión mayor
recaen en el primer año tras la remisión inicial, la mayoría de ellos en los 4
primeros meses. En los pacientes con un solo episodio de depresión se debería
utilizar el tratamiento un mínimo de 8-9 meses, 8-12 semanas de la fase aguda más 6 meses de la fase de continuación.
Finalizada esta fase, y si el paciente permanece sin síntomas,
hay que plantear la suspensión gradual del tratamiento, supervisada para
detectar una eventual reaparición de los síntomas depresivos, lo que obligaría
a reinstaurar el antidepresivo en dosis completas. Debe distinguirse entre la
reaparición de los síntomas depresivos ante la retirada del antidepresivo y el síndrome de discontinuación de
antidepresivos. Para evitar este síndrome, la retirada del tratamiento debe ser
gradual, completarla en 4 a 8 semanas, disminuyendo un 25% de dosis a la
semana.
3. Fase de
mantenimiento, que se propone
cuando ha habido recurrencias para evitar otras nuevas, y su duración debe
ser de 1 año o más, valorando el
riesgo de recurrencia, la gravedad de los episodios depresivos previos y las
preferencias de la persona a tratar. La duración del tratamiento de
mantenimiento debe ser individualizada y puede prolongarse de 1 a 5 años. La dosis del
antidepresivo debería ser la misma que fue efectiva en las fases aguda y de
continuación.
El mejor indicador del riesgo de recurrencia es el
número de episodios previos. Se considera que, si no hay antecedentes de episodios previos, la probabilidad de
recurrencia es de un 50%; si ha habido un episodio previo, la probabilidad es del 75%, y si ha habido dos o más episodios, esta se eleva al 90%.
Otros indicadores de riesgo son la aparición de los episodios previos en un
corto intervalo de tiempo, por ejemplo, en menos de 3 años, la presencia de un
trastorno distímico comórbido y también la persistencia de síntomas residuales.
RETIRADA DEL TRATAMIENTO
La retirada de los fármacos debe ser lenta y gradual a fin
de evitar un síndrome de retirada (discontinuidad). Este síndrome puede constar
de distintos síntomas en función del grupo de antidepresivo que se haya
administrado:
·
Los ATC pueden producir síntomas gripales
y gastrointestinales, fatiga, ansiedad, agitación, y alteraciones del sueño.
·
Con los ISRS los síntomas más frecuentes
son mareos, náuseas, letargia, dolor de cabeza (más frecuente con paroxetina).
Este síndrome también se ha descrito con venlafaxina.
Cuando el tratamiento ha durado entre 6-8 meses, una
posible pauta de retirada puede consistir en ir disminuyendo la dosis de forma
gradual durante 6-8 semanas; cuando el tratamiento ha sido de mayor duración se
necesita más tiempo, se puede optar por una reducción de un cuarto de la dosis
cada 4-6 semanas. Si el síndrome aparece, suele remitir al administrar de nuevo
el mismo fármaco y retirarlo más lentamente.
Fluoxetina debido a su vida media prolongada presenta menos
capacidad de producir síndrome de retirada. Paroxetina, en cambio, presenta
mayor riesgo. Recientemente la FDA ha realizado una advertencia sobre este
hecho, informando sobre la necesidad de retirar paroxetina de forma gradual debido
a los problemas que puede ocasionar su retirada. Hasta un 7% de pacientes pueden presentar alteraciones del
sueño, parestesias y vértigos. También hace referencia a casos aislados de
agitación, sudoración y náuseas.
No hay comentarios:
Publicar un comentario