martes, 26 de octubre de 2010

Índice Tobillo-Brazo: tomando decisiones

Lo último que uno sabe es por donde empezar. 
Blaise Pascal
En la sesión bibliográfica de hoy hemos tratado el editorial titulado ¿A quién medir el índice tobillo-brazo?, de José María Mostaza, y Carlos Lahoz, publicado en Med Clin (Barc). 2010;135(7). Este editorial, haciendo referencia al artículo publicado en el mismo número  "Infradiagnóstico de la arteriopatía periférica en la población española. Estudio ARTPER" por Forés Raurell R. et. al. -precisan suscripción-, plantea una interesante reflexión acerca de la utilidad en la determinación del Índice Tobillo Brazo (ITB).

Según los autores, si bien la utilidad del ITB para mejorar la estratificación del riesgo es evidente, no disponemos de evidencias para  demostrar la eficacio de reañizar un cribado de la Enfermedad Arterial Periférica (EAP) asintomática para reducir la tasa de complicaciones vasculares y de muerte, otra cosa es en caso de pacientes sintomáticos como hemos remarcado en la sesión.
Ante esta situación y según se plantea en el editorial: "De acuerdo con los datos previos, la realización de un ITB podría recomendarse en pacientes con una edad superior a 50 años y con riesgo cardiovascular intermedio". "La medición del ITB también se ha propuesto sobre la base de estrategias fundadas en la edad y el número de factores de riesgo, o de acuerdo con la edad y la presencia de factores de riesgo que se asocian a una elevada prevalencia de ITB patológico, como el tabaquismo o la diabetes". "En pacientes de alto riesgo en prevención primaria o en aquéllos con enfermedad cardiovascular ya existe indicación para instaurar medidas preventivas enérgicas, por lo que el beneficio de determinar el ITB sería cuestionable". 

Como conclusión y tras su discusión en equipo, la determinación del ITB en pacientes asintomáticos sería recomendable la considerasemos en:
  1. En todos los pacientes diabéticos, y dentro de estos empezaremos con aquellos sin eventos cardiovasculares (cardiopatía isquémica, Patología vascular cerebral) con otros factores de riesgo cardiovascular.
  2. En pacientes no diabéticos con Riesgo Cardiovascular Intermedio, y dentro de estos empezaremos con aquellos  con una edad superior a 50 años.
  3. Hasta que no dispongamos de otras fuentes de evidencia y la disponibilidad de su realización desde técnicas de enfermería no se "colapse" seria recomendable su realización en todos estos pacientes tras su priorización.
La duda planteada y que no hemos podido responder es con que frecuencia deberiamos repetir la técnica del ITB tras un resultado negativo en estos pacientes asintomáticos, revisando la bibliografía parece recomendable repetir a los cinco años. Esta discusión nos ha ofrecido la oportunidad de comentar tambien la frecuencia en la realización de la exploración del fondo de ojo en pacientes diabéticos tipo 2 con buen control metabólico, sin tratamiento con insulina, y con dos pruebas negativas para retinopatía diabetica (RD) en los que la solicitud de esta retinografía podria indicarse de manera bienal. En las conclusiones del Informe de Evaluación de Tecnologías Sanitarias sobre las complicaciones de la diabetes, I+CS Núm. 2007/06-1, se indica "En pacientes diabéticos sin RD, la periodicidad del cribado podría ampliarse a intervalos de tiempo superiores al año. En cualquier caso, este intervalo no debería superar los 3 años en pacientes diabéticos tipo 2 sin RD y sin factores de riesgo, ni los 4 años en pacientes diabéticos tipo 1 sin RD". 

Referencias de interés: 
  1. Índice tobillo-brazo: una herramienta útil en la estratificación del riesgo cardiovascular.Revista Española de Cardiologica 2006.
  2. Vídeo realización índice Tobillo Brazo. Cuidado pie diabético.
  3. Vídeo realización índice Tobillo Brazo. Sospecha EAP. 
  4. ¿Realmente es útil determinar el índice tobillo-brazo?. Entrada en RedGDPS.
  5.  Índice tobillo-brazo. Entrada en Sugar Free.
  6. En el 2006. Vicente JI. Lahoz C. Mostaza JM. ya se hacian la misma pregunta ¿Nos podemos beneficiar de la determinación del índice tobillo-brazo en la consulta de atención primaria?, y la respondían en la revista Atención Primaria. 2006;38:358-61 -precisa suscripción-.



Dejar de Fumar, seguimiento desde la consulta

Tras la sesión de introducción a la intervención breve en el consejo informado, consejo asistido y motivacional al paciente sobre el hábito tabáquico, se planteó elaborar un calendario de intervención para el seguimiento del paciente que inicia la deshabituación.
Como se indicó en la sesión hay muchos y podéis disponer de ellos en la bibliografía referida en la entrada "dejar de fumar intervención breve". Aquí ponemos una de estas opciones.

lunes, 25 de octubre de 2010

Aprendiendo de otros: mes de octubre

Como indicamos, en esta sección copiamos lo que otros han hecho, gracias de antemano:
  1. En Docencia Calvià: presentan una interesante actualización de lo que está pasando en relación a la Osteoporosis. Este tema está de actualidad por la publicación de la guía "oficial" de la Osteoporosis, se comenta en muchos blogs-médicos como vereis y en el Rincón Docente de Medicina Familiar le dedican una entrada.
  2. En el Rincón Docente de Medicina Familiar: hacen un comentario interesante respecto al Dabigatran: aprobado recientemente por la FDA en la Fibrilación auricular.  
  3. En Hemos leído: presentan el estudio El estudio CSPS 2 (Cilostazol Stroke Prevention Study-2) en su entrada, el Cilostazol para la prevención secundaria del ictus: estudio CSPS-2. Mientras desde el Rincón Docente de Medicina Familiar, comentan la presentación de la Guía de Prevención secundaria en Enfermedad Cerebrovascular AHA-ASA 20
  4. En Docencia Rafalafena: entre otras  interesantes entradas tenemos latitulada "más sobre BNP Peptido Natriuretico Tipo-B -" comenta el meta-análisis publicado en Archives of Internal Medicine, planteando la importancia de su utilización en el diagnóstico de la Insuficiencia Cardiaca.
  5. En Sala de Lectura:  hacen una interesante revisión respecto al nuevo ß2 agonista de larga duración -indacaterol- en su entrada "Indacaterol en la línea de salida".
  6. En Hemos leido: nos presenta, en su entrada denominada "Educación sanitaria en diabetes: la importancia de implicar activamente a los pacientes" Los resultados de un ensayo clínico  publicado en la revista Annals of Internal Medicine. En el que se compara la eficacia de una intervención grupal llevada a cabo por personal de enfermería frente a la de un programa en el que son los propios pacientes los que ofrecen soporte a otros con la misma enfermedad. En la misma hace referencia a las Recomendaciones sobre la medición de la glucemia capilar en personas con diabetes de la Sociedad Española de Diabetes, que recomenda Carlos F. Oropesa en su Sala de lectura.

domingo, 24 de octubre de 2010

Uso de Aerosoles. Aprendiendo de...

video

En esta sección titulada -Aprendiendo de otros-, vamos a incluir "cosas que han hecho otros y que nos son de utilidad", podéis ver los criterios de publicación y utilización en el apartado "tipos de sesiones"

En este caso, y aprovechando la publicación en el número de noviembre de la revista Medicina Clínica, el original titulado "Eficacia de la utilización correcta de los dispositivos de inhalación en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica: ensayo clínico aleatorizado" (precisa subscripción), vamos a recordar la importancia de instruir a nuestros pacientes en el manejo de los aerosoles. En este ensayo clínico aleatorizado controlado, con diseñoo en paralelo y simple ciego, realizado en Atención Primaria, Cabedo Garcia VR. et. valoraron si una intervención educativa sobre la utilización de dispositivos de inhalación mejora el estado funcional de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), mediante la variación en el índice sintético de BODE (Body-Mass Index, Airflow Obstruction, Dyspnea and Exercise Capacity).

Resultados: Los pacientes del grupo de intervención (n=48) experimentaron una mejoría en la sensación de disnea, que disminuyó 0,85 puntos (intervalo de confianza [IC] del 95%: −1,14 a −0,56) en la escala de disnea Modified Medical Research Council, mientras que el grupo control (n=46) no experimentó ningún cambio (p~0,0001). En cuanto a la prueba de la marcha, los del grupo de intervención caminaron 6,19 metros más (IC del 95%: −4,02 a 16,40), mientras que el grupo control caminó 20,55 metros menos (IC del 95%: −37,80 a −3,28), con diferencias significativas (p=0,009). El índice de BODE disminuyó (mejoró) - 0,82 puntos en el grupo de intervención (IC del 95%: −1,16 a −0,46) y aumentó (empeoró) 0,20 puntos en el grupo control (IC del 95%:−0,16 a 0,56) (p<0,0001).
Conclusiones: Los pacientes con EPOC que reciben un adiestramiento específico sobre el uso de inhaladores experimentan una mejoría de su estado funcional comparados con aquellos con seguimiento habitual.

Aprovechando este tema ya tratado en las "sesiones de San Blas", incluyo  links de interés:
  1. Desde el comprimido, nos dicen: A pesar de las facilidades de la administración oral, los antileucotrienos no son los medicamentos de elección en el tratamiento del asma infantil.
  2. Desde la SVMFiC nos ofrecen la Fichas de Consulta rápida: técnicas de inhalación.
  3. Desde la CMFiC disponemos: Fulls per a pacients Cambra per a inhalació Asma.
  4. Disponemos de hojas de información a pacientes -semFyC- en nuestro espacio compartido de información para pacientes/padres.
     
Tomado del Blog de los Mir de Tomelloso2 2011

sábado, 23 de octubre de 2010

Aspirina y prevención: Sesión Bibliográfica

No preguntemos si estamos plenamente de acuerdo, sino tan sólo si marchamos por el mismo camino. Johann Wolfgang Goethe
Esta semana hemos estrenado sección, aprovechando la revisión sistemática realizada por Brotons C. Moral I. en la Revista de Atención Primaria 2010;42(9):470-481. Titulada "prevención primaria de la enfermedad cardiovascular con aspirina: ¿qué dicen las guías de práctica clínica?" (precisa suscripción).
A partir de la publicación en marzo del 2010 del editorial del British Medical Journal, titulado no usen aspirina para la prevención de la enfermedad cardiovascular, en base a los resultados de varios meta-análisis publicados (JAMA 2008; BMJ 2008; Lancet 2009) inició la presión sobre los paneles de expertos encargados de formular las ‘guías de buena práctica clínica’.  

El planteamiento de la sesión, no era sumarnos a las conclusiones del artículo "Existe una alta variabilidad entre las guías respecto al nivel de riesgo a partir del cual se deberían tratar los pacientes y en las dosis recomendadas. La mayoría de las guías recomiendan aspirina en prevención primaria en pacientes diabéticos, aunque existen discrepancias entre grupos internacionales e incluso en diferentes documentos de una misma sociedad", ni mucho menos arrojar luz a esta discusión.

Nuestra preocupación era conocer ¿que estábamos haciendo en nuestra práctica diaria con nuestros pacientes con enfermedad cardiovascular, en especial con los diabéticos, en relación con la inclusión de la aspirina en su plan terapéutico? y plantear eso que se llama "consenso"
En resumen, observamos que en lineas generales seguíamos sin considerar las recomendaciones de las guías en nuestra práctica diaria, y que a pesar de las discrepancias, seria momento para plantearnos,de forma individualizada y en prevención primaria, la posibilidad de utilizar aspirina en pacientes con enfermedad cardiovascular y/o diabetes, considerando los siguientes aspectos. 
  1. Presencia de Insuficiencia Renal Crónica Grado III a V. 
  2.  Riesgo cardiovascular elevado (RCV a 10 años >10%), deberíamos unificar las tablas usadas para su cálculo y considerar los factores modificadores del riesgo. 
  3. Riesgo individual de hemorragia para el paciente.
  4. Edad mayor de 50 años en varones y 65 años en mujeres (en diabéticos de más de 15 años de evolución).
  5. En caso de Hipertensión, que esta esté controlada.

jueves, 14 de octubre de 2010

Monitorización de la Glucemia Capilar en Diabétes:

Previa a la publicación por parte de la Conselleria de Sanidad del documento titulado "Uso adecuado de las tiras reactivas de glucosa en sangre en pacientes con diabetes mellitus"; en el centro de Salud  San Blas realizamos una sesión en este sentido. Aqui os dejo la presentación.


En realidad ha sido una escusa para probar la herramienta "Calaméo"

sábado, 9 de octubre de 2010

Compartimos las hojas de información para pacientes/padres


Guía Práctica
de la Salud
Lo mejor que podemos hacer por otro no es sólo compartir con él nuestras riquezas, sino mostrarle las suyas. Benjamin Disraeli (1766-1848)

Ya podemos compartir y utilizar todos los miembros del EAP de San Blas las mismas hojas informativas para pacientes y padres. Hemos habilitado el acceso a todos para la carpeta de "EPS" Educación Para la Salud.


  • RUTA: MiPC >> Gen_19 >> primaria >> CS San Blas >> General >> GuiaEPSAtenciónPrimaria.
  • LOS CONTENIDOS: En principio estan las hojas informativas recomendadas por la semFyC y CANFiC, por considerarse que estas estan validadas, revisadas y aportan el grado de recomendación suficiente para que sea información de calidad.
  • COINCIDIMOS: Es curioso que el mismo día en el que hablamos esto en nuestro centro de salud, en el blog "docencia Rafalafena" se ha publicado la siguiente entrada: Hojas de recomendaciones para padres ( Publicado el por Javi Sorribe) lo presentaré al equipo de pediatría de mi centro. Doy las gracias a Javi por compartirlo.
Tamién coincidimos en la necesidad de disponer de internet desde nuestras consultas:

Dejar de Fumar, intervención breve

XI semana sin humo 2010
En las sesiones de los días 7 y 14 de octubre, estamos aprendiendo a incorporar el "consejo breve asistido" sobre el tabaco en las consultas por motivos asistenciales dentro de la actividad médica y de enfermería de nuestro Centro de Salud.
Pilar nos ha ofrecido las bases que han de orientar nuestra intervención y con ella y Javier hemos practicado esta intervención, mediante para el Role-Playing:
  • Adolescente que viene por revisión informe de salud escolar: Importancia de incluir en la conversación aladolescente y dirigirnos a él; registrar en la historia el habito, en caso de no fumar ¡¡Felicitar!! y reforzar su postura.
  • Mujer de 45 años que solicita medias para sus varices: Ante la negativa en el ceso, explorar intentos, creencias motivos, estableciendo un consejo "Claro, Firme y Personalizado", breve en tiempo pero que siempre incluya ofrecimiento de apoyo a su deseo de cese en el hábito (ha de saber que nosotros podemos ayudarle) y nuestra voluntad de insistir en el tema en el próximo año y/o próxima visita (¿a usted le molestaría que siguiera insistiendo en la necesidad de que cese en este habito?).
  • Varón de 58 años que viene por informe de alta hospitalaria, tras un Infarto: Javier se ha derrumbado, y sabiendo que podiamos ayudarle ha pasado a la acción "quiere dejar de fumar",  desde las consultas médicas y de enfermeria hemos de programar un seguimiento, una intervención e información adecuada para apoyar esta decisión.


Documentación de interés

  1. Guía del tabaquismo -PAPPS-
  2. Manejo del tratamiento farmacológico de la deshabituación tabaquica. IT. 2008;32(3)
  3. Abordaje del tabaquismo desde Atención Primaria
  4. El tabaquismo y la necesidad de su abordaje desde Atención Primaria
  5. Hoja de consejos para el paciente fumador

martes, 5 de octubre de 2010

Manejo del Dolor en Atención Primaria


Quien sabe de dolor, todo lo sabe.
Dante Alighieri (1265-1321)
 El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión real o potencial de los tejidos, cuya expresión es inherente a las características de cada persona, que requiere un abordaje integral.
En la sesión de hoy, hemor realizado una actualización del manejo del dolor y para ello utilizamos un documento editado por el grupo de trabajo de la semFyC en cuidados paliativos que nos puede servir de guía ante un paciente con dolor. 
Lo que se debería hacer…
  • Seleccionar los analgésicos adecuados
  • Utilizar los opiáceos mayores si no respuesta completa a opiáceos del 2º escalón
  • Utilizar las dosis necesarias para calmar completamente el dolor
  • Utilizar el analgésico pautado
  • Administrar dosis extras de analgésicos si se precisa
  • Control de los efectos secundarios de los analgésicos
  • Monitorización continua de la eficacia del tratamiento
Lo que no se debería hacer…

viernes, 1 de octubre de 2010

Sesión Clinica: Prevención ¿que; quien y donde?

Para prevenidos no hay acasos.
Baltasar Gracián (1601-1658)

El modificar nuestra orientación a la atención curativa o reparadora a pacientes en nuestro centro de salud hacia la inclusión "oportunista" de actividades preventivas y de promoción de la salud, constituye el cambio cualitativo más importante en la transformación de la Atención Primaria de Salud, y debe ser un objetivo prioritario de las actuaciones e intervenciones asistenciales del Equipo de Salud de San Blas.
Con frecuencia relegamos las actividades preventivas y de promoción de salud a las derivadas de campañas y olvidamos la importancia de la intervención individual en la consulta del día a día, ante cualquier solicitud de atención, y desde cualquier tipo de consulta: médica, enfermería, trabajador social, matrona, fisioterapeuta, pediatra,....
En la sesión de introducción a la prevención (30/09/2010) ¿que; quien y donde? hablamos de:
  1. Tipos de prevención: primaria; secundaria, terciaria, dejaremos la cuaternaria para otra ocasión.
  2. Estrategia: intervención oportunista, o búsqueda activa de casos (casi finding).
  3. Priorización de las intervenciones: Por aquellas que han demostrado efectividad y siguiendo las recomendaciones del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud PAPPS (disponible en: http://www.papps.org). 
  4. Conclusión: Incluir las actividades preventivas recomendadas según edad y sexo -PAPPS- por cualquier profesional del equipo y ante cualquier solicitud de asistencia.
Quizas ahora seria momento de ver ¿como? y en este sentido planificamos la siguiente sesión del jueves que viene 7 de octubre del 2010: que tratara de como incluir la actividad preventiva sobre el hábito tabáquico en la consulta a demanda, casos para el Role-Playing:
  • Adolescente que viene por revisión informe de salud escolar.
  • Mujer de 45 años que solicita medias para sus varices.
  • Varón de 58 años que viene por informe de alta hospitalaria, tras un Infarto.