Como hacerlo: Insuficiencia Renal

Hoy Javier nos presenta el protocolo de seguimiento de los pacientes con Insuficiencia Renal. No ha tenido que prepararselo mucho, está todo aquí.

1. Guía de consenso para el manejo de la Enfermedad Renal Crónica en Atención Primaria (2014).
2. Guía clínica de la insuficiencia renal en atención primaria (2021)
3. Recomendaciones Resumen Comunidad de madrid 2021 en PDF. se incluyen puntos principales en el anexo
4. Calculadora función renal AQUI
   

1. Los grupos de pacientes en riesgo de desarrollar ERC y a los que se debe efectuar cribado son: hipertensos, o diabéticos, o con enfermedad cardiovascular establecida, o familiares de pacientes con ERC.
2. El cribado de ERC consiste en evaluar el filtrado glomerular (FG) mediante ecuaciones basadas en la Creatinina sérica estandarizada (MDRD-IDMS y/o CKD-EPI) y el cociente albúmina/creatinina (ACR) en muestra simple de orina (valor normal < 30mg/g), al menos una vez al año.
3. El diagnóstico de ERC no debe basarse en una única determinación de FG y/o ACR. Siempre debe confirmarse.
4. La medida del aclaramiento de creatinina mediante la recogida de orina de 24 horas no mejora, salvo en determinadas circunstancias, la estimación del FG obtenido a partir de las ecuaciones.
5. En los informes del laboratorio clínico la determinación de creatinina sérica debe acompañarse de una estimación del filtrado glomerular obtenido a partir de una fórmula de estimación basada en la creatinina estandarizada (MDRD-IDMS, CKDEPI). También deben de establecerse los medios para disminuir la imprecisión y variabilidad de la determinación de albuminuria.
6. En varones mayores de 60 años con ERC de reciente diagnóstico debe descartarse mediante ecografía la presencia de patología obstructiva de la vía urinaria.
7. En el tratamiento del paiente con ERC debe intensificarse el control de los factores de riesgo vascular clásicos con los siguientes objetivos:
• o Objetivo de control de presión arterial:. < 130-139 / 80-85 mm Hg, en general. Aproximarse a 130/80 mmHg en diabéticos con ERC y daño de órgano En presencia de albuminuria importante (ACR > 500 mg/g) puede ser aconsejable objetivos inferiores (< 125/75 mm Hg) especialmente en pacientes de edad < 70 años y sin evidencia de enfermedad vascular asociada.
• Objetivo de control de dislipemia: LDL < 100 mg/dL, HDL > 40 mg/dL
• Objetivo de control de diabetes: HbA1c (convencional) < 7% (NGSP/DCTT) (equivalente a < 5,3% si el método de determinación es el estandarizado de acuerdo al IFCC) o Objetivo de control de la albuminuria: ACR < 300 mg/g, mediante la utilización de inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII) o inhibidores directos de la renina.
• Medidas higiénico-dietéticas: control del peso y suspensión de hábito tabáquico.
8. El paciente con insuficiencia renal (ERC 3-5) y muy especialmente el anciano es muy susceptible a la yatrogenia. Debe prestarse especial atención a:
• Evitar, siempre que sea posible, el uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
• Evitar la hiperpotasemia asociada al uso de fármacos. Especial precaución con la asociación de diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona, eplerenona, amiloride), a otros fármacos que retienen potasio (IECAs, ARAII, Inhibidores de la renina, AINEs, betabloqueantes).
• Utilizar con precaución la metformina y los antidiabéticos orales de eliminación renal. No administrar en ERC - 4 y de forma individualizada en ERC- 3B
• Evitando, en la medida de lo posible la realización de pruebas con contrastes yodados.
• Ajustando cualquier fármaco al filtrado glomerular de cada paciente.
9. La derivación a Nefrología se hará teniendo en cuenta el estadio de la ERC, la edad del paciente, la velocidad de progresión de la insuficiencia renal, el grado de albuminuria, el grado de control de la TA, y la presencia o aparición de signos de alarma. En líneas generales (Figura 1)
1. Estadios 1, 2 y 3A (FG > 45 ml/min/1,73m2) Sólo remitir si:
• Albuminuria creciente (ACR > 300 mg/g) o disminución progresiva del FG
• y/o HTA refractaria
• y/o signos de alarma*
2. Estadio 3B (FG 30-45 ml/min/1,73m2) Sólo remitir si:
• Edad < 70 años
• y/o albuminuria creciente (ACR > 300 mg/g) o disminución progresiva del FG
• y/o HTA refractaria
• y/o signos de alarma*
3. Estadios 4 y 5 (FG < 30 ml/min/1,73m2) Remitir a nefrología en todos los casos, para una primera valoración.
• Signos de Alarma: Hematuria no urológica asociada a proteinuria, incremento de la creatininina sérica > 1 mg/dL en menos de 1 mes.
10. En las personas mayores de 70 años, en ausencia de albuminuria significativa (ACR <300 mg/g) el riesgo de progresión de la ERC estadios 1-3 (FG > 30 ml/min/1,73m2) es muy bajo y no precisan seguimiento por nefrología en la mayoría de los casos.
11. El seguimiento del paciente con ERC debe de protocolizarse entre los Centros de Salud y el Servicio de Nefrología de referencia con unos objetivos a cumplir en función del estadio de ERC. ANEXO 1. Deben de revisarse estos protocolos al menos cada 3 años.