Todos desean saber, pero pocos pagar el trabajo que vale. Juvenal
En la sesión del pasado jueves 30 de octubre, Tania Médicos Residente (R-4) de Medicina Familiar y Comunitaria nos sentaba en la sala de reuniones para comentarnos un tema que despertó nuestro interés... de la que compartimos la presentación.
El virus del papiloma humano es agente etiológico de
un número importante de enfermedades neoplásicas. Recientemente se han
desarrollado técnicas de detección y vacunas cuya evidencia científica
se encuentra en discusión en lo que se refiere a su efectividad y su
relación coste-efectividad.
Documentación de interés:
- Actualización en el virus del papiloma humano (FMC. 2014;21:67-75 - Vol. 21 Núm.02) precisa suscripción.
- La vacuna del papiloma humano (AMF. 2013;9(4):201-207) precisa suscripción.
- Cribado de cáncer poblacional (AMF.2010;6(9):480-486) precisa suscripción.
Puntos clave: (FMC. 2014;21:67-75 - Vol. 21 Núm.02)
- Existen más de 40 tipos distintos de virus del papiloma humano (VPH), clasificados según su potencial oncogénico.
La mayoría de las mujeres infectadas eliminan la infección de forma espontánea en los primeros 24 meses tras su adquisición. - Según datos de España, la prevalencia de infección en mujeres entre 18 y 65 años es del 14,3%, siendo mayor en el subgrupo de 18-25 años.
La persistencia de la infección durante más de 6 meses se ha relacionado con mayor edad, presencia de tipos oncogénicos y coinfección múltiple. - El bajo nivel socioeconómico y la dificultad de acceso a los programas sanitarios son 2 de los factores relacionados con la progresión de la infección por VPH hacia lesiones invasivas.
- Existen pruebas de detección del VPH que se están empezando a implantar en los programas de detección precoz del cáncer de cuello de útero. Han demostrado que aumentan los cribados positivos, sin haber probado que disminuyen la mortalidad por cáncer de cérvix.
- Aún no existen estudios que hayan podido evaluar la efectividad de la vacuna contra el VPH para disminuir la incidencia de enfermedad invasiva. Sí ha demostrado disminuir la aparición de lesiones premalignas.
- Los datos de seguridad publicados de acuerdo con los ensayos clínicos aleatorizados no han encontrado efectos adversos graves atribuibles a la vacuna. Los datos de registros de vigilancia muestran un número de episodios adversos superior al resto de vacunas comercializadas.
- La coste-efectividad de la vacunación contra el VPH es muy discutible, dependiendo de la necesidad de revacunación, su efectividad real y la disminución de los costes. Los datos para nuestro país la sitúan como una actividad de bajo coste-efectividad.
- Es necesario un abordaje basado en la salud sexual y reproductiva que tenga en cuenta los determinantes sociales e incluya estrategias de promoción de la salud.
Puntos clave: (AMF. 2013;9(4):201-207)
- El virus del papiloma humano (VPH) se divide en tipos de alto riesgo y de bajo riesgo según su oncogenicidad.
- La infección por VPH es condición necesaria pero no suficiente para el desarrollo de cáncer de cuello de útero. Otros factores de índole socioeconómico y de hábitos sexuales se han visto relacionados con el desarrollo tumoral. El preservativo es factor protector.
- No existe aún ningún estudio que haya podido evaluar la posibilidad de que la vacuna disminuya la probabilidad de padecer cáncer de cuello de útero. Sí ha demostrado disminuir la aparición de CIN-1 y CIN-2, viéndose notablemente reducida la magnitud del efecto al analizar los datos de disminución de CIN-3.
- Los datos de seguridad publicados de acuerdo con los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) no han encontrado efectos adversos graves atribuibles a la vacuna. Sin embargo, los datos procedentes de registros de farmacovigilancia muestran un número de episodios adversos (leves y graves) notablemente superior al resto de vacunas comercializadas.
- La relación coste-efectividad de la vacuna dependerá de la necesidad de revacunación, la disminución de los costes y el mantenimiento de buenos programas de diagnóstico precoz mediante citología y detección de VPH.
- Existen múltiples incógnitas que despejar en torno a esta vacuna, especialmente en relación con la duración de su protección, los efectos en mujeres previamente infectadas y la posible inmunidad cruzada.
- El coste de oportunidad de la introducción de la vacuna del VPH en el calendario de vacunaciones de España es elevado, especialmente en un momento de crisis económica en el que la «disponibilidad a pagar» del sistema sanitario puede verse reducida.
- Sería deseable desarrollar estrategias de abordaje de los problemas de salud de la mujer desde una perspectiva más amplia, sin caer en reduccionismos microbiológicos que pueden incrementar las desigualdades y obviar aspectos importantes de los problemas que se quieren solucionar.
En España murieron 629 mujeres por cáncer de cuello de útero en 2007. Aunque la cifra no es de gran magnitud, la importancia de este cáncer radica en que el diagnóstico precoz permite el tratamiento efectivo en la mayoría de los casos.
El carcinoma escamoso invasivo del cuello de útero se produce tras la progresión de lesiones preinvasivas denominadas «neoplasias cervicales intraepiteliales» (CIN) o displasias, clasificadas según su grado histológico en CIN-1 (leve), CIN-2 (moderada) y CIN-3 (grave). Muchas de las lesiones leves y moderadas desaparecen por sí solas. El sistema de clasificación de Bethesda ha sustituido a esta clasificación, mediante el uso de criterios citológicos: células escamosas de significado incierto (ASCUS), lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado equivalentes a un CIN-1, y lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado equivalentes a CIN-2, CIN-3 y carcinoma in situ.
Aproximadamente, el 70% de las lesiones ASCUS y CIN-1 desaparecen por sí solas en el plazo de 6 años, mientras que el 6% de las CIN-1 progresan a CIN-3. Entre un 10 y un 20% de las mujeres con lesiones CIN3 desarrollan un cáncer invasivo.
Cribado con citología de cuello uterino (test de Papanicolaou) El carcinoma escamoso invasivo del cuello de útero se produce tras la progresión de lesiones preinvasivas denominadas «neoplasias cervicales intraepiteliales» (CIN) o displasias, clasificadas según su grado histológico en CIN-1 (leve), CIN-2 (moderada) y CIN-3 (grave). Muchas de las lesiones leves y moderadas desaparecen por sí solas. El sistema de clasificación de Bethesda ha sustituido a esta clasificación, mediante el uso de criterios citológicos: células escamosas de significado incierto (ASCUS), lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado equivalentes a un CIN-1, y lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado equivalentes a CIN-2, CIN-3 y carcinoma in situ.
Aproximadamente, el 70% de las lesiones ASCUS y CIN-1 desaparecen por sí solas en el plazo de 6 años, mientras que el 6% de las CIN-1 progresan a CIN-3. Entre un 10 y un 20% de las mujeres con lesiones CIN3 desarrollan un cáncer invasivo.
El test de Papanicolaou nunca ha sido estudiado en un ensayo clínico controlado. Sin embargo, existen datos sólidos de que reduce la mortalidad por cáncer de cuello de útero hasta en un 80%. Esta reducción en la incidencia y la mortalidad es proporcional a la intensidad del cribado. Los beneficios en mujeres menores de 25 años son pequeños debido a la baja prevalencia de la enfermedad en este grupo de edad. El cribado no beneficia a mujeres mayores de 60 años con citología previa negativa reciente, ni a mujeres sin cuello de útero debido a una histerectomía secundaria a patología benigna.
El cribado cada 2 o 3 años no aumenta el riesgo de detectar el cáncer en fases invasivas de forma significativa al compararlo con el cribado anual.
Existen evidencias sólidas de que el cribado repetido mediante citología conduce a procedimientos diagnósticos adicionales (colposcopia) así como a tratamientos para lesiones de bajo grado que tienen una regresión espontánea en la mayoría de los casos; este exceso de tratamientos innecesarios afecta a la fertilidad a largo plazo, en especial a las mujeres más jóvenes, por su mayor prevalencia de lesiones de bajo grado y su mayor probabilidad de falsos positivos. En un estudio, el 50% de las citologías se siguieron de pruebas diagnósticas adicionales, de las cuales aproximadamente 1 de cada 20 recibieron tratamiento por presentar una lesión de bajo grado. El impacto real sobre la fertilidad y el embarazo es una posibilidad teórica aunque se desconoce su magnitud real. Algunos modelos sugieren que para prevenir una muerte sería necesario someter a cribado durante 35 años a 1.000 mujeres. Por cada muerte evitada, 150 mujeres tendrían un falso positivo, 80 serían sometidas a más pruebas y 50 recibirían tratamientos innecesarios.
Cribado de la presencia del virus del papiloma humano (VPH) El cribado cada 2 o 3 años no aumenta el riesgo de detectar el cáncer en fases invasivas de forma significativa al compararlo con el cribado anual.
Existen evidencias sólidas de que el cribado repetido mediante citología conduce a procedimientos diagnósticos adicionales (colposcopia) así como a tratamientos para lesiones de bajo grado que tienen una regresión espontánea en la mayoría de los casos; este exceso de tratamientos innecesarios afecta a la fertilidad a largo plazo, en especial a las mujeres más jóvenes, por su mayor prevalencia de lesiones de bajo grado y su mayor probabilidad de falsos positivos. En un estudio, el 50% de las citologías se siguieron de pruebas diagnósticas adicionales, de las cuales aproximadamente 1 de cada 20 recibieron tratamiento por presentar una lesión de bajo grado. El impacto real sobre la fertilidad y el embarazo es una posibilidad teórica aunque se desconoce su magnitud real. Algunos modelos sugieren que para prevenir una muerte sería necesario someter a cribado durante 35 años a 1.000 mujeres. Por cada muerte evitada, 150 mujeres tendrían un falso positivo, 80 serían sometidas a más pruebas y 50 recibirían tratamientos innecesarios.
Prácticamente la totalidad de las mujeres con cáncer de cuello de útero invasivo muestran evidencias de infección por VPH56. Sin embargo, la mayoría de las mujeres con infección por VPH jamás desarrollarán cáncer de cuello de útero; por lo tanto, aunque la infección es necesaria, no es causa suficiente para el desarrollo de cáncer de cuello de útero.
Existe un test de detección de ADN del VPH diseñado para la detección de 13 de los 15 genotipos relacionados con el cáncer de cuello de útero. Sin embargo, la infección por VPH carcinogénico es muy común entre las mujeres sexualmente activas y en la mayoría de los casos dicha infección desaparece en 2 años. No existen evidencias claras que demuestren la utilidad del cribado del VPH en la reducción de la mortalidad por cáncer de cuello de útero. El test de detección VPH ha demostrado una mayor sensibilidad en la detección de CIN-2 o superior que el test de Papanicolaou en mujeres mayores de 30 años (95 frente al 55%) aunque la menor especificidad del test de VPH (94 frente al 97% para el test de Papanicolaou) hace que existan dudas sobre la idoneidad de su uso para el cribado primario. Un ensayo clínico controlado demostró la utilidad, en términos de coste-efectividad, de la detección del VPH en mujeres con resultado citológico clasificado como ASCUS para la estratificación del riesgo60. Sin embargo, la detección del VPH no está recomendada en adolescentes que presenten ASCUS pues la mayoría de estas pacientes están infectadas por el VPH.
Existe un test de detección de ADN del VPH diseñado para la detección de 13 de los 15 genotipos relacionados con el cáncer de cuello de útero. Sin embargo, la infección por VPH carcinogénico es muy común entre las mujeres sexualmente activas y en la mayoría de los casos dicha infección desaparece en 2 años. No existen evidencias claras que demuestren la utilidad del cribado del VPH en la reducción de la mortalidad por cáncer de cuello de útero. El test de detección VPH ha demostrado una mayor sensibilidad en la detección de CIN-2 o superior que el test de Papanicolaou en mujeres mayores de 30 años (95 frente al 55%) aunque la menor especificidad del test de VPH (94 frente al 97% para el test de Papanicolaou) hace que existan dudas sobre la idoneidad de su uso para el cribado primario. Un ensayo clínico controlado demostró la utilidad, en términos de coste-efectividad, de la detección del VPH en mujeres con resultado citológico clasificado como ASCUS para la estratificación del riesgo60. Sin embargo, la detección del VPH no está recomendada en adolescentes que presenten ASCUS pues la mayoría de estas pacientes están infectadas por el VPH.
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