Estrategia ante Riesgo Cancer de Mama

Cuando uno se hace viejo, gusta más releer que leer. Pío Baroja

La práctica clínica nos obliga a repasar y actualizar nuestros procedimientos y prácticas para dar respuesta a las consultas que muchos de nuestros pacientes nos hacen en ese ultimo minuto de despedida !!... y quería que me pidiera una mamografía¡¡. Como es habitual el azar se aglutina y cuando vemos uno a continuación viene más de los mismo y así ha ocurrido esta semana.

Por lo que me ha parecido apropiado rescatar la información que al respecto tenía de este problema de salud en cuanto a la "estrategia de prevención y diagnóstico del cáncer de mama" a partir de un artículo leído el año pasado en AMF titulado "Cáncer Gnecológico y de mama. AMF. 2010;6(6)".

Según este... el  papel de la atención primaria debe centrarse en la captación de las mujeres fuera de los programas poblacionales, su redirección hacia ellos y en asegurar el seguimiento. La mayoría de las sociedades científicas recomiendan el cribado, pero no está exento de controversia JAMA 2010. La última revisión Cochrane concluye que el cribado probablemente reduzca la mortalidad por cáncer de mama en un 15%, con una reducción absoluta del riesgo del 0,05 y un 30% de sobrediagnóstico y sobretratamiento. Estima que por cada 2.000 mujeres a las que se realiza el cribado durante 10 años, una prolongará su vida y 10 mujeres, a las que no se les hubiera diagnosticado el cáncer si no hubieran sido sometidas a cribado, serán tratadas innecesariamente. Otras 200 mujeres tendrán distrés psicológico como consecuencia de falsos positivos. Por lo tanto, considera que no está claro si el cribado tiene más beneficios que riesgos. Siendo importante individualizar las estrategias preventivas según el riesgo de cada mujer, y en este sentido se plantea:

1. Riesgo bajo: mamografía bimanual desde los 50 hasta los 69 años. En la Comunidad Valenciana desde 1992 disponemos de un Programa de Prevención de Cáncer de Mama dirigido a estas mujeres de bajo riesgo  entre 45 y 65 años de edad. Desde 2001  se aumento esa franja de edad hasta los 69 años para ajustarse a los estándares de la Red Europea de Cáncer de Mama
2. Riesgo moderado: Familiares de primer grado (madre; hermanas) de personas afectadas de cáncer en familias con un caso de cáncer de mama entre 31 y 50 años, o dos familiares de primer grado diagnosticadas de cáncer de mama bilateral mayor de 40 años: se recomienda añadir, a la autoexploración  y exploración clínica mamaria, la mamografía anual a partir de los 35 años (grado de recomendación C).
3. Riesgo alto: (ver siguiente clasificación y portadoras de mutaciones BRCA):  

• Prevención primaria; se puede plantear ooforectomía profiláctica una vez finalizado el deseo reproductivo en portadoras de mutación en uno de los genes BRCA1 o BRCA2 y mastectomia profiláctica total (Grado recomendación B).  
• Prevención secundaria: Autoexploración mamaria a partir de los 18 años; exploración clínica mamaria semestral a partir del los 18 años; Mamografía con/sin ecografía a partir de los 25 años, que puede alternarse su periodicidad con la Resonancia magnética, especialmente en mujeres jóvenes y con mamas densas; Ecografía transvaginal y CA-125 semestral a partir de los 30-35 años (grado de recomendación C).

Un 5-10% de los cánceres de mama y hasta un 15% de los detectados en mujeres de menos de 45 años son hereditarios. En un 15-20% aparecen casos de agregación familiar sin un patrón de herencia conocido. Los genes BRCA1 yBRCA2 se asocian a predisposición genética de cáncer de mama. Si se detecta una mutación en estos genes, se debe realizar un estudio familiar. Los criterios de riesgo alto que justifican la derivación de la paciente para realizar un estudio genético son:

1. Familias con tres o más familiares directos (al menos un familiar de primer grado de los otros dos) afectados de cáncer de mama y/o ovario.
2. Familias con menos de tres familiares afectados de cáncer de mama y/u ovario, que además cumplan alguno de los siguientes factores de riesgo: 

• Cáncer de mama diagnósticado antes de los 30 años.
• Cáncer de mama bilateral diagnosticado antes de los 40 años.
• Cáncer de mama y ovario en la misma paciente (sincrónico o metacrónico)
• Cáncer de mama en el hombre.
• Dos casos de cáncer de mama diagnosticados antes de los 50 años.
• Dos o más familiares afectados de cáncer de ovario independientemente de la edad.
• Un cáncer de mama y un cáncer de ovario.
• Un miembro de la familia tiene una mutación genética (BRCA1, BRCA2).

Ver criterios, protocolo y unidades de referencia del programa de Consejo Genético en Cáncer Familiar de la Comunidad Valenciana.

Gracias a Ojuel J. Guitiérrez C. Fuentes M. que escribieron este interesante artículo, y a mi cirujano amigo Paco Arlandis que inculcó durante mi formación de residente y posteriormente la importancia de estar atento a estos factores... una de mis pacientes fue derivada a la unidad de consejo genético (alto riesgo) y la otra citada para iniciar la instrucción en la autopalpación de mama y la recomendación de una mamografía a partir de los 35 años. Claro que he de reconocer que no me acordaba muy bien de los periodos y fechas, motivo por el que decidí releer el artículo y realizar este post... y no olvidarme de la importancia de:

• Conocer la linea de consanguinidad de los familiares afectados por cáncer de mama y/u ovario.
• Preguntar por la edad del diagnóstico y si este fue bilateral (antes de los 30 o antes de los 40 años).
• Que en alto riesgo hay que actuar ya desde los 18 años y que en riesgo moderado la mamografía a los 35 años.

Existen publicados diversos modelos para estimar el riesgo de tener cáncer mamario tomando en cuenta diversos factores como pueden ser la edad actual, edad de la menarquia, paridad y edad al primer embarazo, número de familiares de primer grado con cáncer mamario, número de biopsias de mama previa, presencia de atipias, etc. De todos ellos, el modelo más utilizado es el de Gail modificado, disponible en The Breast Cancer Risk Assessment Tool, basado en este modelo.