Seguimos con las sesiones de casos clinicos sobre imágenes radiológicas.
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martes, 21 de junio de 2011
jueves, 16 de junio de 2011
Dejar de Hacer y Querer Hacer; eficacia trabajo en Equipo
“Ni trabajar sin la enfermera, ni trabajar contra la enfermera...sino CON la enfermera”. De igual modo, “Ni trabajar sin el médico, ni contra el médico.... Sino CON el médico”.
En la reunión del pasado jueves en la que revisamos los últimos protocolos de actuación ante la demanda espontánea; se planteó la discusión si la implantación del protocolo de atención al proceso infeccioso de vías superiores supondría una sobrecarga en la consulta de enfermería de atención "en el día" por lo que sería mejor "No Hacer". La justificación de esta discusión se centraba en el exceso de demanda que supondría su aplicación en periodos estacionales y la sobrecarga de consultas que se atienden en esta consulta de atención "en el día", cuando la atención por la enfermería de su Unidad Básica Asistencial tiene la limitación del espacio temporal y físico.
Una vez superada la fase de cólera, con el fracaso de la negociación pasé por el valle de la desesperanza "transitoria", para llegar a la conclusión de que para centrar el problema, hemos de alejarnos de él, planteando como comentamos en la sesión de Calidad en los Centros de Salud:
- Para poder Hacer primero hay que superar el paso de Dejarlo Todo Igual... Dejando de Hacer (lo superfluo) para poder Hacer (lo necesario) -el Nido del Gavilán-.
- Dejarnos de frases como "está bien para otros centros... pero el nuestro es especial".
- El pensamiento rígido nos limita las oportunidades... siempre hay otras formas de Hacer correctamente las cosas correctas.
Es en este momento cuando recordé aquel editorial de culto planteado por J. Casajuana titulado "En busca de la eficiencia: dejar de hacer para poder hacer" (FMC 2005;12(9)), en el que se concluye diciendo tras plantear sus propuestas de cambio hacia la eficiencia... y buena parte de estos cambios dependen del liderazgo que para ello ejerzamos los propios profesionales, ...si ha dicho profesionales ¡¡¡no la dirección o la gerencia!!!.
Pero considerando que no solo hay que cambiar cosas "Dejando de Hacer para médicos de Familia" (... eliminando el mañana a su médico; citando todo lo programable; gestión compartida; eliminar tareas administrativas en consulta; adecuar la demanda; seguir las recomendaciones Top 5 de Medicina de Familia de "buenas prácticas"...) , y que este PROYECTO DEJAR DE HACER ha de extenderse al resto del equipo y en concreto a la consulta de enfermería: recordé la experiencia de gestión de Gutierrez J.L del Distrito Sanitario Guadarquivir. 2008 "¿Cómo trabajar menos y tener mejores resultados?", que nos alentaban a difundir desde el blog "Salud con cosas". De este documento, en nuestro Centro de Salud, tenemos muchas cosas ya superadas, pero otras propuestas son sencillas de aplicar y se presentan de forma bastante práctica, destacando 10 ideas que he adaptado:
- Todo es susceptible de cambio, si es para mejorar, tanto mejor.
- Las etiquetas y el pensamiento rígido nos limitan la visión de la realidad.
- Se puede trabajar menos obteniendo mejores resultados.
- Dejar de Hacer se consigue abandonando tareas que no aportan valor y reorganizando las que sí aportan.
- UNA es la condición para empezar: Reorganización de la atención a los programas de salud en busca de la eficiencia.
- DOS son las Estrategias Clave: Cambios en la agenda y personalización de los cuidados.
- Dejar de Hacer sigue una metodología escalonada: Ámbito individual, Ámbito Unidad Básica Asistencial ó Centro -Trabajo en Equipo. AMF 2011;7(2) (precisa suscripción, disponible en biblioteca del centro-.
- Dejar de Hacer para Médicos de Familia y Comunitaria implica afrontar la consulta con otros ojos, gestionando la demanda.
- Dejar de Hacer Para enfermeras/os pasa por reducir el numero de tareas que no aportan valor, y reorganizar otras, así́ como asumir nuevas competencias dentro del equipo.
- Dejar de Hacer en el momento actual pasa también por la incorporación de las nuevas tecnologías de la Información y Conocimiento (TICs):
- Hay centros en nuestra comunidad que ya utilizan el triaje de enfermería y la consulta por e-mail (ej. Centro de Salud Dolores Cano Royo).
- Algunas ideas para la "Consulta No presencial.AMF 2011;7(2):96-99".
martes, 14 de junio de 2011
Casos de abordaje del Dolor (I).

Aprovechando el programa de formación red-ap reuniones de estudio sobre el dolor para médicos de Atención Primaria patrocinado por FAES FARMA (los conflictos de interés, por delante). Hemos programado unas sesiones en las que con la base establecidas en estos módulos sobre tres casos clínicos, repasarmos aspectos de interés en el abordaje del dolor en Atención Primaria.El dolor es una mal que un remedio precipitado irrita. Thomas Corneille
Con frecuencia pensamos en el dolor como un síntoma, pero hay ocasiones en que esto no es así y el dolor se convierte, en sí mismo, en una enfermedad y como tal ha de ser abordado (El misterio del dolor crónico, en sala de lectura).
El objetivo de esta entrada no es presentar los contenidos de estos módulos, pues no nos corresponde, pero si plantear las observaciones y áreas de interés que han despertado los comentarios entre los médicos y enfermeros asistentes y que han sido puntualizados por el ponente del equipo (Javier, autor de este post), destacando así:
- La evaluación del dolor: como se propuso en las as I Jornadas de consenso en continuidad asistencial, organizadas en el Departamento de Salud Alicante-Hospital General; dolor y funcionalidad, y la valoración de la quinta constante "el dolor" por parte del profesional de enfermería (Rev Soc Esp Dolor.2006;13(6).; REDUCA. 2010;2(1)); Rev Soc Esp Dolor.2008;15(1).)
- El abordaje del paciente con dolor osteoarticular "artrosis": del que ya hemos realizado varias sesiones: Sesión Artrosis 2010 y Ejercicio para pacientes con Artrosis.
- El manejo del dolor neuropático: el cual comentamos en la sesión de casos clínicos con motivo del Herpes Zoster, pero que en esta ocasión hemos abordado recordando aspectos tratados en otras sesiones como: la exploración neurológica de los pies en el paciente diabético (evidencias en DM; recordando habilidades). Nos planteamos la utilidad del cuestionario autocumplimentado para el cribado este tipo de dolor (Cuestionario ID-Pain; Med Clin (Barc). 2008;131(15)) y aprovechamos este caso para recomendar la lectura de las siguientes actualizaciones respecto al dolor neuropático:
- Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra (Bit).2011;19(1). Dolor Neuropático y tratamiento: muchas preguntas en el aire (pdf). Ver comentario en el Blog "sala de lectura" y comentario en el blog docente de Rafalafena.
- Martínez-Salio A. Diagnóstico y tratamiento del dolor neuropático. Med Clin (Barc). 2009;133(16):629-36 (precisa suscripción; ver pdf algoritmos diagnostico-abierto).
- Más “parches” para la neuralgia posherpética: ahora le toca el turno a la lidocaína, en Blog "el comprimido".
- Parches de capsaicina en el dolor neuropático: jugando con fuego, en Blog "el comprimido".
- Actuación ante la lumbalgia simple: Uno de los casos de este modulo plantea el diagnóstico, abordaje terapéutico del paciente con lumbalgia, tema que no hemos tratado en otras sesiones pero que tiene importancia por su frecuencia, destacando:
- La importancia de identificar las señales de alarma -red flags- (especial mención a la edad; menor de 20 años y mayores de 50 años); así como los criterios de lumbalgia inflamatoria -modificados de Rudwaleitt- (lumbalgia crónica de comienzo antes de los 45 años, con presencia de al menos dos de: a) Rigidez matinal mayor de 30 minutos; b) Mejoría con el ejercicio, pero no con el reposo; c) Despertar en la segunda parte de la noche por dolor; d) Dolor en nalga alternante.
- Destacar la disponibilidad de guías clínicas de manejo de la lumbalgia basadas en la evidencia: Guía de Práctica Clínica sobre Lumbalgia Osakidetza. GPC 2007/1. Vitoria-Gasteiz. Edición: 2007. Tirada: ©. Osakidetza y Departamento de Sanidad. La publicada en Bit en 2006: Lumbalgia inespecífica. Guía de Práctica Clínica. El algoritmo de actuación en la lumbalgia aguda.
- Recordamos la importancia del diagnóstico diferencial con el síndrome piriforme o piramidal, del que ya hablamos en una sesión de casos clínicos presentada por German (recordando la técnica exploratoria: maniogras de Freiberg y de Pace), así como las recomendaciones en el manejo del dolor agudo (Blanco-Tarrío, E. Semergen.2010;36(7)), y como ajustar las dosis de opiáceos (Carretero M. FMC. 2011;18(04) precisa suscripción).
- Diagnostico y abordaje de la fibromialgia: El último cuarto de hora lo dedicamos a un problema frecuente en atención primaria y que precisa un manejo multidisciplinar como es la fibromialgia.
- Diferenciamos entre puntos gatillo y puntos dolorosos en la exploración musculoarticulár.
- Diferenciamos entre el síndrome de dolor miofascicular y la fibromialgia (FM).
- Nos planteamos la utilidad de disponer del cuestionarios para su evaluación clínica (Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ); ver cuestionario); así como la actualización de los nuevos criterios preliminares de diagnóstico de la fibromialgia (ACR, 2010), ver cuestionario para el paciente. Estos criterios hacen que no sea necesaria la exploración clínica: a) incorporan la presencia y la gravedad de los síntomas clínicos somáticos de la FM (Índice de Dolor Generalizado (Widespread Pain Index [WPI]); b) y la escala de Symptom Severity Score [SS Score]. El diagnóstico de FM estará en dos franjas: WPI ≥ 7 y SS Score ≥ 5, o WPI 3-6 y SS Score ≥ 9.
- Disponemos de actualizaciones para su manejo terapéutico: fichas de consulta rápida de la SVMFiC; Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud. Volumen 32, No 4/2008; Form Med Contin Aten Prim. 2009;16(4):242-7.
lunes, 13 de junio de 2011
hablando de ...prazoles: IBP y Caramelos
Esas pequeñas charraditas durante el café también pueden servir para nuestras sesiones...
El pasado jueves (9/06/2011) estabamos en esas ...charraditas del café... cuando Santiago, nuestro nuevo pediatra, comentó que le llamaba la atención la cantidad de madres que solicitaban IBP para sus hijos ante la asociación de Antiinflamatorios No Esteroideos en su tratamiento (AINEs). Precisamente el "consejo de este mes" que aparece en la pizarra que presento en la sala de espera se orienta a esta protección mal entendida como se describe en el editorial de la revista FMC de la que ha destacado Judith R-4, en su sesión Bibliográfica:
- ¿Se prescriben inhibidores de la bomba de protones en niños como caramelos?: En el estudio de Aragón del Sector I, de los 384 pacientes estudiados, el 13,3% eran menores de 14 años (51/384), a pesar de que el uso de IBP no está, en general, recomendado en ficha técnica para menores de 12 años. Analizándolo por grupos de edad, el 53,1% de los niños tienen ≤ 10 años, 12,2% once años, 18,4% doce años y 16,3% trece años. Y sólo cumplían criterios de indicación de IBP el 18% (9/51). Estos resultados son concordantes con los existentes hasta ahora, como en la revisión de Carcelén, donde muestra que el uso de IBP en pediatría es cada vez más frecuente.
- ¿Es inocuo el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones? Son conocidos los riesgos potenciales asociados con la terapia de IBP a largo plazo, como hipoparatiroidismo o hipomagnesemia, déficit de vitamina B12 cuando se dan durante más de doce meses, diarrea por Clostridium difficile o neumonía adquirida en la comunidad y el aumento de fracturas de cadera. Mención especial merecen las interacciones con diferentes fármacos, entre ellos con el clopidrogel (evitar omeprazol y esomeprazol), ya que disminuirían la efectividad del mismo. Es indispensable usar la dosis más baja necesaria para lograr la meta terapéutica.
- ¿Cuáles son los costes? Con los datos obtenidos en el estudio de Aragón, al que hacen mención a lo largo de este editorial, se calculó que el coste medio anual de IBP entre los que no estaba indicado su uso fue de 114,20 euros por paciente, lo que supondría un coste total anual evitable de 26.722,8 euros, sólo para los pacientes incluidos en nuestro estudio, cifras alarmantes si las extrapolamos a toda la población.

Concluyendo como no podria ser de otra forma, en la necesidad de una correcta indicación que asegure la utilización de IBP de forma apropiada con el mínimo riesgo y con la mejor relación coste-efectividad. Siendo necesario que reflexionemos de forma colectiva, conociendo las indicaciones e individualizando en cada paciente la mejor opción posible. Inhibidores de la bomba de protones, ¿la protección mal entendida? Publicado en FMC. Form Med Contin Aten Prim. 2011;18(05):243-5
Tabla tomada de Indicaciones para la gastroprotección FMC.2009;16(05):
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