Pruebas Complementarias COVID-19. (AP) Pruebas en Atención Primaria

Pruebas complementarias disponibles en Atención Primaria: 

de utilidad en el diagnóstico y seguimietno de los pacientes con sospecha, casos confirmados y/o probables de COVID-19, desde el ámbito comunitario en Atención Primaria de Salud.
No profesionales sanitarios VER: Signos vitales (temperatura corporal, pulso, frecuencia respiratoria y presión arterial).

AMF: ¿Y después de la fase aguda del COVID-19 qué...?
En él encontrarás pautas de seguimiento a  pacientes tras el alta hospitalaria y una grafica muy interesante que explica  por qué el test rápido debería usarse a partir de los 3 días del inicio de los síntomas.

Termómetro: 

La toma diaria de la temperatura y en los casos según indicación es una de las medidas de autocuidado que hay que fomentar en la población, siendo habitual que sea una de las tareas que muchos de los usuarios que nos consultandescuiden y/u olviden. Han de tener un termómetro personal disponible en su domicilio, y hemos de exigirlo en las atenciones en domicilio. Los distintos tipod de termómetros y como medirse la temperatura puede verse aquí.

Disponer en los centros de salud de termómetro infrarrojo digital (sin contacto), en estos momentos serian de utilidad para la valoración de pacientes en domicilio y en el cribado de la puerta de entrada en centros de salud.

Frecuencia cardíaca y Frecuencia respiratoria.

La medición de la frecuencia respirtoria y la determinación de la frecuencia cardíaca, también es una medida importante para la monitorizzación y valoración de los pacientes. Cómo tomarse el pulso y frecuecnia respiratoria:

1. Coloque las puntas de los dedos índice y medio en la parte interna de la muñeca por debajo de la base del pulgar.
2. Presione ligeramente. Usted sentirá la sangre pulsando por debajo de los dedos.
3. Mientras lo hacemos y sin informar al paciente observamos la frecuencia respiratoria del paciente mediante el movimiento abdominal y/o torácico.  En esta situación de pandemia no esta indicada la auscultación para medir esta frecuencia.
4. Use un reloj de pared o un reloj de pulsera en la otra mano y cuente los latidos que siente y respiraciones que observa durante un minuto. O durante 30 segundos y multiplique por dos. Esto también se denomina frecuencia del pulso.

Presión arterial.

En los casos de fravedad esta determinación tiene omportancia para valorar situaciones de shock con hipotensión. PAs < 90 mmHg y/o PAd < 60 mmHg.  Serian recomendables aparatos automáticos con  manguito inteligente adaptable de 22 - 42 cm. Siguiendo las recomendaciones para medir la Presión Arterial, en casos de situación de pandemia en atención primaria deberiamos añadir, la higiene de manos antes y despues de esta meición por parte del profesional sanitario, así como al paciente tras que sea él mismo el que se adecue la ropa para esta medición, planteando la opción de proteger el aparato aplicando una compresa humedificada en alcohol o solución antiseptica alrededor del brazo donde se va a realizar la medición y siempre dejar este aparato en el área de atención a pacientes con sintomatología respiratoria con limpieza del marerial utilizado por el personal auxiliar de enfermería del centro.

Pulsioximetría.

Los aparatos disponibles en la actualidad son muy fiables para valores de SaO2 entre el 80 y el 100%, pero su fiabilidad disminuye por debajo de estas cifras. Esto no constituye una limitación en el medio de la atención primaria, ya que todo paciente con SaO2 inferior al 80% se encuentra en insuficiencia
respiratoria y precisa atención hospitalaria. En el caso que nos ocupa los criterios de valoración clínica los centramos en el intervalo  de 92 a 100%, y < de 92%. Entre las limitaciones que hemos de considerar se encuentran entre otras (AMF 2006;2(1)):

• Luz ambiental intensa. Xenón, infrarrojos, fluorescentes, etc. Se puede colocar un objeto opaco (una sábana) entre la fuente de luz y el aparato.
• Pigmentación de la piel. En pieles muy pigmentadas puede existir un pequeño error de lectura. Se puede solucionar colocando el transductor en los lugares menos pigmentados, como el quinto dedo o el lóbulo de la oreja.
• Laca de uñas. Se acostumbra a retirarla con acetona previamente, aunque no está demostrado que interfiera en el resultado.
• Pulso venoso. El aumento del pulso venoso (fallo cardíaco derecho, insuficiencia tricuspídea) puede artefactar la lectura. El transductor se debe colocar por encima del corazón.
• Fístula arteriovenosa. No hay diferencia salvo que la fístula produzca isquemia distal.
• Mala perfusión periférica. El pulsioxímetro requiere un flujo pulsátil para su lectura. Por lo tanto, si el pulso es muy débil es posible que no se detecte. Evitar poner el manguito de presión arterial en la misma extremidad.

Siendo de elcción el disponer de sensores pulsioxímetros desechables para adulto y pediátricos. Como consideración de protección especial en esta situación, solo hemos encontrado esta recomendación publicada en el blog Zona de Salud de OFRA (link aquí), pulsioximetría guantes de latex, antes de colocar al pulsioxímetro al paciente se recomienda limpieza de manos con solución hidroalcohólica, tras lo cual  secar con papel y/o compresan estériles, colocando guantes de latex en la mano a explorar, importante no queden demasiado holgadas. Al igual que en el apartado anterior se recomienda un pulsioximetro exclusivo para el área de exploración de pacientes con patología respiratoria y la limpieza tras su uso por personal axiliar. En relación a las aplicaciones para teléfonos móviles en la valoración de la saturación de oxígeno, por el momento  se afirma que las aplicaciones para teléfonos móviles no deberían utilizarse para medir la Sat O2, dados los errores en la detección de la hipoxia (preevid-COVID: 07/04/2020)

Analítica ordinaria en el seguimiento:

En los distintos protocolos hospitalarios se incluyen perfiles analíticos COVID de urgencias y ordinarios, a los que se asocian otras determinaciones de hemocultivos y estudios microbiológicos.

• Urgencias: Perfil COVID-19: hemograma, Proteína C Reactiva (PCR),  procalcitonina (PCT), bioquímica con perfil hepático completo, función renal, iones, gasometría (arterial o venosa según situación clínica, lactato), coagulación con dímero-D; pro-BNP, troponina ultrasensible.
• Ordinaria: perfil COVID-19: Hemograma, bioquímica con perfil hepático completo, función renal, iones, Lactato Deshidrogenasa (LDH), PCR, pro-BNP, ferritina, fibrinógeno, IL-6, ácido lactico, coagulación con dímero-D, fibrinógeno, creatina-fosfocinasa (CPK); CPK-MB), albúmina.

Siendo las principales alteraciones: elevación de PCR, leucopenia y linfopenia, aumento de LDH, transaminasas, dímero-D, IL-6 y reducción de pro-BNP.
En base a la evidencia científica recopilada hasta el momento estas son las determinaciones recomendadas que demostraron utilidad en el seguimiento y evaluación de estos pacientes. Es de suma importancia que los laboratorios de urgencias puedan contar con estas prestaciones para poder afrontar de manera correcta la atención de estos pacientes. Algunos de estos parámetros (Relación Linfocitos/Neutrófilos, ferritina, dímero D, troponina y ácido láctico) demostraron ser muy buenos predictores de severidad, por lo que se recomienda contar con estos analitos en el laboratorio de urgencias.

Sería recomendable que los departamentos y/o áreas de salud establecieran un perfil COVID-19, para las analiticas de seguimiento de los pacientes en el ámbito comunitario tanto en domicilio como en centros socioasistenciales, que incluyese como mínimo.

• Analítica ordinaria: Hemograma, bioquímica con perfil hepático completo y perfil renal, LDH, PCR, CPK, ferritina, albúmina, coagulación. 

Siendo las principales alteraciones: elevación de PCR, leucopenia y linfopenia, aumento de Ferritina, LDH, transaminasas, Descenso albúmina, mal control glucémico
Pediatría: Los casos asintomáticos son más frecuentes en niños y se ha observado que algunos de ellos presentan alteraciones radiológicas pulmonares, como opacidades multifocales y alteraciones analíticas, como la elevación de la fosfatasa

Electrocardiograma en el seguimiento.

Medir el intervalo QT: QT corregido. El intervalo QT va desde el inicio del complejo qRS hasta el final de la onda T y representa el conjunto de la despolarización y la repolarización de los ventrículos. Depende de la frecuencia cardíaca, acortándose cuando esta aumenta y alargándose cuando se reduce (AMF 2016;12(4)). El intervalo QT es patológico si es mayor de 440 ms en hombres y 460 ms en mujeres, se ha de medir en la derivación DII (también V5 si realizamos derivaciones precordiales).

QT patológico:

• QTc > de 470 ms en hombres y > de 480 ms en mujeres, en ausencia de fármacos u otras condiciones médicas que alarguen el QT  (hipopotasemia, hipomagnesemia, hipocalcemia).
• QTc > 500 ms o el aumento de 60 ms respecte el valor basal supone un incremento del riesgo de torsade de pointes (TdP) que ha de comportar una rapida reavaluación del riesgo/beneficio del tratamientoy la consideraciónde otras alternativas terapéuticas. En este caso se recomienda la derivación hospitalaria. 

Esto condiciona que deberiamos disponer de un ECG basal y otro de seguimiento realizado a las 48 o 72 horas según su Score de Riesgo para arritmias (la edad avanzada, insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus tipo 2 y la HVI son factores predictores de intervalo QT prolongado).

• La hidroxicloroquina y el lopinavir/ritonavir tienen riesgo de prolongar el QT. Valorar hacer un Electrocardiograma ECG, siendo suficiente con las derivaciones de extremidades (no precisa precordiales), Si el paciente toma otros medicamentos tenerlos en cuenta, como la azitromicina que  también puede prolongar el QT. 
• Se han descrito más de 50 fármacos que provocan prolongación del intervalo QT. Algunos de ellos son medicinas comunes, entre ellas: antihistamínicos y descongestionantes, diuréticos, antibióticos, antiarrítmicos, antidepresivos y antipsicóticos, medicamentos para el colesterol y para la diabetes.
• El dispositivo Kardia 6L de AliveCor para ECG que funciona con teléfonos móviles como el único dispositivo aprobado para uso móvil en lamonitorización del intervalo QT corregido ante el COVID-19 (ver aquí)  La capacidad de este dispositivo móvil de mostrar a distancia el ritmo cardíaco del paciente y los valores del intervalo QT corregido permite prescindir de la presencia de los técnicos en ECG para obtener las medidas, lo cual reduce la exposición a la COVID-19 y la necesidad de usar más equipos de protección personal

Test de diagnóstico microbiológico:  

la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología clínica, en relación a los pacientes que seguimoe en atención primaria INDICA: ... las muestras de pacientes que permanecen en sus domicilios o aquellos que viven en centros socio sanitarios. Respecto a los primeros, y en especial los que se encuentran asintomáticos o con una clínica respiratoria leve el abordaje diagnóstico puede no contemplar necesariamente la realización de un test molecular o de respuesta rápida atendiendo además al confinamiento propio del paciente. Aunque no hay una solución clara al respecto, el uso de pruebas basadas en la detección de antígenos virales concomitante o no a la detección inmunocromatográfica de anticuerpos frente al virus (IgG o IgM) se postula como una solución pragmática, una vez comprobado que dichos ensayos tienen valores de sensibilidad y especificidad adecuados. Respecto a pacientes ingresados en centros socio sanitarios es importante conocer que pacientes están infectados con SARS-CoV-2 con la mayor celeridad, considerando, por un lado, que es la población más vulnerable y por otro lado, la rápida diseminación del virus en estas ubicaciones. Ello obliga a detectar con prontitud y fiabilidad aquellos portadores del virus. Posiblemente el uso de un test molecular se postula como la mejor solución para estos casos.
Ver Esquemas en "más que esquemas médicos"
Más información Blog: Sesiones Alzira "Pruebas diagnósticas microbiológicas".
Ver actualización  JAMA, 06/05/2020 “Interpreting Diagnostic Tests for SARS-CoV-2”.

Radiografía de tórax

Guía básica de indicaciones de pruebas de imagen en la infección COVID-19 (V1. 21/3/2020). Sociedad Española de Radiología Médica, 2020.[Consulta: 23/03/2020], se indica:

• No está indicado hacer pruebas de imagen en todos los casos con sospecha de infección
  COVID-19 y se debe personalizar en función de los datos clínicos y analíticos.
• Se debe evitar, en la medida de lo posible, el desplazamiento de los pacientes con
  sospecha de infección COVID-19 o infección confirmada. Si no se dispone de una sala
  específica cercana, se priorizará el estudio realizado con equipo portátil.
• Se diseñarán circuitos específicos para los pacientes con infección o sospecha de
  infección COVID-19, con salas que se asumirán como “sucias”.
• Debe existir una comunicación excelente entre los servicios clínicos y los radiológicos, de
  forma que todos los casos sospechosos o positivos de infección COVID-19 estén
  claramente identificados.
• El servicio de radiología debe controlar las pruebas que se realicen y poner los medios
  para que se informen todos los estudios de imagen en estos pacientes.
• Aunque ya se han publicado guías que establecen una serie de criterios de sospecha en
  la TC de tórax, los hallazgos en radiología convencional se consideran más difíciles de
  evaluar e inespecíficos. Por otra parte, se han visto casos con radiografía simple de tórax
  normal y hallazgos patológicos en la TC de tórax.

... en la indicación de TC torácica, se estblecen criterios específicos para el área de urgencias hospitalarias y pacientes hospitalizados, ver documento.

Ecografía pulmonar

Respecto a esta alternativa diagnóstica en el documento de consenso de la Sociedad Española de Radiología Médica, comentado anteriormente, se indica que: La ecografía torácica es una técnica de alta sensibilidad y especificidad para evaluar infecciones respiratorias y sus complicaciones. Además, se puede realizar a pie de cama, es rápida y no irradia al paciente. Sin embargo, en estos pacientes presenta una serie de inconvenientes:

• A pesar de la estandarización de la técnica, es complejo conseguir unos estudios perfectamente reproducibles y comparables, lo que dificulta evaluar la evolución solo con ecografía.
• En los cuadros poco avanzados, en los que predomina un patrón “en vidrio deslustrado” en la tomografía computerizada (TC), la ecografía es de interpretación más compleja y con una gran dependencia del técnico que realiza la prueba. De esta forma, se considera que no parece muy útil en la evaluación inicial de los pacientes de urgencia ni se debería incluir de forma protocolaria en estos casos.
• Supone una mayor exposición al personal que realiza la prueba si se compara con otras técnicas.”

Sin embargo contamos con experiencias actuales de su uso y aplicación en el contexto de la Ecografía Clínica desde el ámbito de atención primaria que podrian ser de utilidad para esta situación de pandemia:

• Papel de la ecografía torácica en el diagnóstico de la neumonía por COVID-19. GdT SoVaMFiC.  
• Papel de la Ecografía Torácica en el diagnóstico de la Neumonía por COVID-19, gdT infecciosas SoMaMFyC.

VER PROPUESTA: TEST   EN DOMICILIOS, ECOGRAFIAS  DONDE SE PUEDA Y TRATAMIENTOS    CON RELACION COSTO /BENEFICIO  ACEPTABLE A DIA DE HOY  Una Propuesta para Combatir la Pandemia fuera del Hospital: Atención Primaria Fuerte y Resolutiva, blog el bálsamo de las fieras.
En algunos sitios estamos   haciendo este tratamiento  tras efectuar  una valoración clinica de sintomas, comorbilidades y  una Ecografía Pulmonar  que confirma  en casi todos  los casos , incluidos  los que saturan bién  y sólo tienen  dolor costal ó febrícula, la presencia de signos ecográficos  de   Neumonía intersticial   antes que lo detectase una radiografía de Tórax .  Hay muchos médicos de familia entrenados para hacer ecografía pulmonar que pueden /podemos ir a Residencias  de Ancianos ó hacerlas en nuestros  Centros de Salud , eso sí , debidamente protegidos.

Compartimos protocolo: Seguimiento al alta pacientes COVID-19
así como su ampliación aquí:

• El riesgo de enfermedad tromboembólica y tratamiento anticoagulante
• Recomendaciones nutricionales al alta de la estancia hospitalaria
• Ser, estar y acompañar el sufrimiento emocional
• Rehabilitación tras el alta hospitalaria

REFERENCIAS:

1. INFORMACIÓN CIENTÍFICA-TÉCNICA Enfermedad por coronavirus, COVID-19 Actualización; 4 de abril 2020. Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias. Ministerio de sanidad.
2. SATI-Capítulo bioquímico. Parámetros Bioquímicos de Importancia COVID-19. 29 marzo 2020.
3. Ministerio de sanidad. Documento técnico, Manejo clínico del COVID-19: Atención Hospitalaria. 19 marzo 2020. 
4. Hospital General Universitario de Alicante. Comisión Infecciones, Profilaxis y Política Antibiótica. Protocolo Manejo COVID-19. 07/04/2020 
5. Electrocardiograma en pacientes con SARS-CoV-2. Guía práctica para interpretación. Repert Med Cir. 2020:29 (Supl 1):1-9). 
6. Algoritme de seguiment dels pacients COVID-19 a l’atenció primària Direcció Assistencial d’Atenció Primària i a la Comunitat Institut Català de la Salut

Ecografía pulmonar en la infección por COVID 19 from CAMFiC on Vimeo.