Casos de abordaje del Dolor (I).

El dolor es una mal que un remedio precipitado irrita. Thomas Corneille

Aprovechando el programa de formación red-ap reuniones de estudio sobre el dolor para médicos de Atención Primaria patrocinado por FAES FARMA (los conflictos de interés, por delante). Hemos programado unas sesiones en las que con la base establecidas en estos módulos sobre tres casos clínicos, repasarmos aspectos de interés en el abordaje del dolor en Atención Primaria.

Con frecuencia pensamos en el dolor como un síntoma, pero hay ocasiones en que esto no es así y el dolor se convierte, en sí mismo, en una  enfermedad y como tal ha de ser abordado (El misterio del dolor crónico, en sala de lectura).

El objetivo de esta entrada no es presentar los contenidos de estos módulos, pues no nos corresponde, pero si plantear las observaciones y áreas de interés que han despertado los comentarios entre los médicos y enfermeros asistentes y que han sido puntualizados por el ponente del equipo (Javier, autor de este post), destacando así: 

1. La evaluación del dolor: como se propuso en las as I Jornadas de consenso en continuidad asistencial, organizadas en el  Departamento de Salud Alicante-Hospital General; dolor y funcionalidad, y la valoración de la quinta constante "el dolor" por parte del profesional de enfermería (Rev Soc Esp Dolor.2006;13(6).; REDUCA. 2010;2(1)); Rev Soc Esp Dolor.2008;15(1).) 
2. El abordaje del paciente con dolor osteoarticular "artrosis": del que ya hemos realizado varias sesiones: Sesión Artrosis 2010 y Ejercicio para pacientes con Artrosis.  
3. El manejo del dolor neuropático:  el cual comentamos en la sesión de casos clínicos con motivo del Herpes Zoster, pero que en esta ocasión hemos abordado recordando aspectos tratados en otras sesiones como:  la exploración neurológica de los pies en el paciente diabético (evidencias en DM; recordando habilidades). Nos planteamos la utilidad del cuestionario autocumplimentado para el cribado este tipo de dolor (Cuestionario ID-Pain; Med Clin (Barc). 2008;131(15)) y aprovechamos este caso para recomendar la lectura de las siguientes actualizaciones respecto al dolor neuropático:
• Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra (Bit).2011;19(1). Dolor Neuropático y tratamiento: muchas preguntas en el aire (pdf). Ver comentario en el Blog "sala de lectura" y comentario en el blog docente de Rafalafena.
• Martínez-Salio A. Diagnóstico y tratamiento del dolor neuropático. Med Clin (Barc). 2009;133(16):629-36 (precisa suscripción; ver pdf algoritmos diagnostico-abierto).
• Más “parches” para la neuralgia posherpética: ahora le toca el turno a la lidocaína, en Blog "el comprimido".
• Parches de capsaicina en el dolor neuropático: jugando con fuego, en Blog "el comprimido". 
4. Actuación ante la lumbalgia simple:  Uno de los casos de este modulo plantea el diagnóstico, abordaje terapéutico del paciente con lumbalgia, tema que no hemos tratado en otras sesiones pero que tiene importancia por su frecuencia, destacando:
• La importancia de identificar las señales de alarma -red flags- (especial mención a la edad; menor de 20 años y mayores de 50 años); así como los criterios de lumbalgia inflamatoria -modificados de Rudwaleitt- (lumbalgia crónica de comienzo antes de los 45 años, con presencia de al menos dos de: a) Rigidez matinal mayor de 30 minutos; b) Mejoría con el ejercicio, pero no con el reposo; c) Despertar en la segunda parte de la noche por dolor; d) Dolor en nalga alternante.
• Destacar la disponibilidad de guías clínicas de manejo de la lumbalgia basadas en la evidencia: Guía de Práctica Clínica sobre Lumbalgia Osakidetza. GPC 2007/1. Vitoria-Gasteiz. Edición: 2007. Tirada: ©. Osakidetza y Departamento de Sanidad.  La publicada en Bit en 2006: Lumbalgia inespecífica. Guía de Práctica Clínica. El algoritmo de actuación en la lumbalgia aguda.
• Recordamos la importancia del diagnóstico diferencial con el síndrome piriforme o piramidal, del que ya hablamos en una sesión de casos clínicos presentada por German (recordando la técnica exploratoria: maniogras de Freiberg y de Pace), así como las recomendaciones en el manejo del dolor agudo (Blanco-Tarrío, E. Semergen.2010;36(7)), y como ajustar las dosis de opiáceos (Carretero M. FMC. 2011;18(04) precisa suscripción).
5. Diagnostico y abordaje de la fibromialgia:  El último cuarto de hora lo dedicamos a un problema frecuente en atención primaria y que precisa un manejo multidisciplinar como es la fibromialgia.
• Diferenciamos entre puntos gatillo y puntos dolorosos en la exploración musculoarticulár.
• Diferenciamos entre el síndrome de dolor miofascicular y la fibromialgia (FM).
• Nos planteamos la utilidad de disponer del cuestionarios para su evaluación clínica (Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ); ver cuestionario); así como la actualización de los nuevos criterios preliminares de diagnóstico de la fibromialgia (ACR, 2010), ver cuestionario para el paciente. Estos criterios hacen que no sea necesaria la exploración clínica: a) incorporan la presencia y la gravedad de los síntomas clínicos somáticos de la FM (Índice de Dolor Generalizado (Widespread Pain Index [WPI]); b) y la escala de Symptom Severity Score [SS Score]. El diagnóstico de FM estará en dos franjas: WPI ≥ 7 y SS Score ≥ 5, o WPI 3-6 y SS Score ≥ 9. 
• Disponemos de actualizaciones para su manejo terapéutico: fichas de consulta rápida de la SVMFiC;  Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud. Volumen 32, No 4/2008; Form Med Contin Aten Prim. 2009;16(4):242-7.