martes, 30 de noviembre de 2010

Sesión casos clinicos basados en Imágenes

No hay espejo que mejor refleje la imagen del hombre que sus palabras. Juan Luis Vives.
 Hoy hemos empezado con un nuevo formato de presentación de casos clínicos, basándonos en la imagen... Consiste en plantear un caso a partir de una imagen clínica de una lesión, actitud o manifestación del problema por el que consulta el paciente. Podríais pensar que serán en su mayoría problemas cutáneos, pero como veréis en esta presentación hay de todo.  La ventaja es que nos permite actualizarnos y revisar algunos problemas de salud frecuentes en Atención Primaria.


Aprendiendo de otros: mes de noviembre

Como indicamos, en esta sección copiamos lo que otros han hecho, gracias de antemano:
  1. En el Comprimido: nos recuerdan que se acaba de publicar la nueva guía de la SEPAR sobre neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Así como la polémica planteada por el grupo de enfermedades infecciosas de la SemFYC, que ha publicado una nota al respecto. En este post, su propuesta final nos indica:
    • Los beta-lactámicos son el tratamiento empírico de primera elección en la Neumonia Adquirida en la Comunidad -NAC- no grave que no precisa hospitalización, debiéndose emplear 1 g de amoxicilina cada 8 horas.
    • En pacientes mayores de 65 años o ante la sospecha de infección por H. Influenzae se recomienda la utilización de amoxi-clavulánico a dosis elevadas de amoxicilina.
    • Las quinolonas son el tratamiento empírico de segunda elección: en pacientes alérgicos a penicilinas, en las neumonías que requieran ingreso, en caso de tratamiento reciente con beta-lactámicos o si existen criterios de sospecha de infección por Pseudomonas.
    Desde Docencia Rafalafena, a este respecto, hacen la siguiente reflexión ¿Por qué en un documento de consenso de una patologia mayormente ambulatoria no se invita a los MF, que son los profesionales que ven, tratan y siguen a esta patologia…? También destacamos recientemente en el Blog "el comprimido"
  2. Hemos Leído celebra el día del uso prudente del antibiótico comentando dos artículos sobre la utilización de antibióticos publicados en el volumen extraordinario de la revista Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, el último artículo de C. Llorc titulado "Uso prudente de antibióticos y propuestas de mejora desde la atención primaria": ofrece las siguientes recomendaciones: a) La prescripción diferida de antibióticos (prescripción de una receta y solo utilizarla si los síntomas persisten o empeoran), principalmente en infecciones respiratorias no complicadas; b) la mejora de las habilidades comunicativas en la consulta, a través de cursos de formación a los profesionales sanitarios; c) la utilización de pruebas de diagnóstico rápido en consulta; y d) la aplicación de la metodología del estudio Happy Audit. Comentado el número especial en el Blog Inquietudes en Primaria. También se presenta en Blog Hemos Leído el último Drug Safety Update de MHRA con los datos recientes sobre varios estudios que analizan la seguridad del Tiotropio, así como las recomendaciones del Drug Safety Update, de utilizar con precaución en pacientes con alteraciones del ritmo cardíaco conocidas. También nos recuerda que vuelve a estar disponible la vacuna para prevenir la diarrea por rotavirus en niños, y aprovechando el artículo publicado en la revista de Calidad Asistencial de Pérez Gil S. et al , aprovechan para remarcar este comentario "...no parece razonable que desde las administraciones sanitarias no se aborde también la coordinación de la gestión de la prescripción en todos los niveles asistenciales". Otros enlaces de interés en este Blog:
    1. Uso prolongado de bifosfonatos y fracturas de fémur atípicas: resultados del estudio de la American Society for Bone and Mineral Research Desde el Blog Hemos Leido.
    2. Geographic Variation in the Quality of Prescribing  comentado en Hemos Leído:  
  3. Desde Docencia Calvía nos ofrecen un enlace de información para pacientes sobre cefaleas. Así como una revisión sobre el ojo rojo. Bernardino en este blog tiene una sección titulada “Lecturas del fin de semana”, siempre es una entrada estupenda.
    1. Etica de las pequeñas cosas: Desde el Blog docenciacalvia 
  4. Destacamos en el Blog "Docente de Piedrabuena" las sigueintes sesiones clínicas: 
    1. Sesión Clínica: Nutrición en el Paciente Anciano (y Diabético)  
    2. Sesión Clínica: Manejo Claudicación Intermitente  
    3. Sesión Clínica: Uso y manipulación del Metotrexato  
    4. Sesión sobre ASMA: Vídeos sobre los Dispositivos Inhalatorios 
    5. Todo lo que querías saber sobre Psiquiatría... y no sabías donde encontrarlo
  5. Desde este último Blog Docencia Rafalafena, se nos recuerda que... "Ni todos los pacientes en tratamiento con AINE necesitan un gastroprotector, ni tampoco lo necesitan los pacientes polimedicados por el hecho de serlo, si no toman AINE".
    1. Actualización IRS, Desde Docencia Rafalafena nos ofrecen esta actualización 
  6. Estamos polimedicando con menos pastillas. Esa es una de las conclusiones que se despernde de la excelente revisión titulada "asociaciones de fármacos: el caso de dutasterida/talsulosina" publicado en sala de lectura.
  7. En el Blog “Rincón Docente”, teneis la Guia Europea para el manejo de la FA en español, así así como el enlace a la Guía práctica de la SALUD de semFYC que es la que utilizamos en las recomendaciones a los pacientes desde el Centro de Salud de San Blas.  Desde este "Rincón.." también nos recomiendan una nueva herramienta, dirigida al autoaprendizaje, basado en compartir preguntas clínicas y otros elementos formativos entre individuos de una comunidad que espero dentro de poco sea muy grande Yo no sabía que no lo sabía…. TILT de tripdatabase. 
  8. En el espacio MIR podemos ver la descripción de un nuevo síndrome "el del residente saliente de guardia"
  9. ¿Qué usar para las infecciones urinarias en nuestro país? Por Vicente Baos. Para saberlo, hay que leerse la excelente revisión publicada en septiembre en El Comprimido titulado: Recomendaciones para el tratamiento con quinolonas, también recomendado desde Docencia Rafalafena. También destacamos desde el Blog de Vicente Baos, un hecho que ocurre por desgracia con relativa frecuencia en nuestras consultas. Cuando un paciente remitido a especialistas "no de atención primaria" vuelven sin informe respuesta de la interconsulta pero indicando "me ha dicho que venga urgentemente, pues tengo el colesterol muy alto..."
    1. El laberinto burocrático: por Vicente Baos.  
    2. La iniciativa gallega de financiar solamente los medicamentos más baratos. Una propuesta coherente. por Vicente Baos. http://vicentebaos.blogspot.com/2010/10/la-iniciativa-gallega-de-financiar.html
    3. Cuando no les pasa NADA, el hombre se mira el corazón y la mujer el aparato reproductor. Por Vicente Baos. http://vicentebaos.blogspot.com/2010/11/cuando-no-te-pasa-nada-el-hombre-se.htm



viernes, 26 de noviembre de 2010

Prevenir la Dependencia

Independiente siempre, aislado nunca.
Emilio Visconti Ventosa
En la sesión del jueves 25 de noviembre disfrutamos al conocer las actividades que se realizan por parte del Trabajador Social de nuestro Centro de Salud, Isabel nos explico las dificultades actuales y como las soluciona para orientarlas a la situación concreta de cada paciente.
Hablamos de la importancia de hacer una valoración social al paciente, en especial a los ancianos frágiles, o aquellos en situación de riesgo de dependencia para de una forma "precoz" iniciar los trámites necesarios para la tramitación de esta ayuda en caso de precisarla.
Tenemos a nuestra disposición en Abucasis la Escala de Gigón, que puede servirnos de orientación a la necesidad de valoración social, pero lo más importante es "pensar en ello" y cuando pensemos la posibilidad de una situación de "dependencia" planteemos al paciente o al familiar una consulta con el trabajador social. Pero no como único objetivo el de solicitar la prestación, sino para planificar una intervención que permita evitar el deterioro... promocionando la autonomía 

APP recomendada: movilización de pacientes
Incluye presentación



lunes, 22 de noviembre de 2010

Ejercicio para pacientes con Artrosis

"Hasta mis debilidades son más fuertes que yo." Felipe (Mafalda)
Dentro de la estrategia de prevención, hemos planteado incluir la prevención terciaria, aprovechando que este tema lo dejamos apartado con nuestra fisioterapeuta cuando hablamos de artrosis.
Tras una sesión práctica en la que repasamos los ejercicios recomendados y nos tiramos al suelo para realizarlos sobre la colchoneta. En esta presentación los recogemos de una forma más relajada.


jueves, 18 de noviembre de 2010

Obesidad un problema de peso

«… nunca podremos llegar hasta el borde del universo…» Bill Bryson
La prevalencia de obesidad se ha triplicado desde 1980 en muchos países  debido, fundamentalmente, a la «globalización» del llamado «ambiente diabetogénico», consistente en un alto consumo de azúcares, grasas saturadas y poca actividad física. La obesidad se relaciona con un perfil metabólico adverso, resistencia a la insulina y numerosas comorbilidades, como la diabetes tipo 2, la hipertensión arterial, la dislipidemia, el cáncer y la apnea de sueño, aunque puede haber obesos metabólicamente sanos. El riesgo de enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular y diabetes tipo 2 aumenta sostenidamente con el incremento del peso corporal. En el caso de la diabetes mellitus tipo 2, el riesgo comienza a partir de valores tan bajos como 21kg/m2 de índice de masa corporal (IMC). La diabetes que durante la mayor parte del siglo xx sólo afectaba a los adultos de más edad, ahora afecta a niños obesos incluso antes de la pubertad. Medicina Clínica. 2010; 134(11) -precisa suscripción-.

La obesidad requiere de un abordaje interdisciplinario que permita considerar los factores biológicos, sociales y culturales del individuo SEMERGEN 2010; 36(6).

En la sesión del 11/11/2010 Aprovechando la actualización realizada  por Calañas-Continente A. Recomendaciones diagnósticas y terapéuticas en el sobrepeso y la obesidad durante la adolescencia Med Clin (Barc). 2010;135(6). (precisa suscripción). Hemos repasado los criterios diagnósticos, valoración, e intervención en el adolescente obeso...  y la discusión nos ha servido para puntualizar los siguientes aspectos: 

  • Utilización del peso y talla autoreferido por el paciente como estrategia a la hora de cumplimentar este registro en la hoja de monitorización de abucasis, conociendo que no esta exenta de sesgo.  Se recordo el aprovechar la revisión escolar para hacer este registro, sin olvidar "duplicarlo" esta hoja de monitorización pues no guarda copia cuando se hace desde el informe escolar.
  • Utilizar como criterio el Índice de Masa Corporal IMC con las tablas de  percentil en el niño (Fundación Faustino Orbegozo. Hernández et al. (1988)), y los criterios de clasificación de obesidad (Consenso SEEDO 2007) en el adulto junto con la medición del perimetro abdominal, como criterio de riesgo cardiovascular.
  • Recordamos las recomendaciones dieta ejercicio. Hablamos de la importancia de una intervención motivacional, evaluar la comprensión del paciente respecto a nuestra intervención eductativa,  y nuestro ofrecimiento de apoyo a su cambio de actitud y comportamiento.
Guía recomendada -GuiaSalud-:  Guía de Práctica Clínica sobre la Prevención y el Tratamiento de la Obesidad Infantojuvenil.


miércoles, 17 de noviembre de 2010

Que Hay de Nuevo en RCP con DEA


 No sabré hacerlo, no ha producido jamás buen resultado. Probaré a hacerlo, ha obrado casi siempre maravillas. Lo haré, ha conseguido milagros.
Siguiendo con la revisión de las actualizaciones en RCP del 2010, en la sesión de los martes, hemos revisado el material del carro de paradas, su ubicación, etc... pero en especial hemos corregida las deficiencias detectadas y aprendido el manejo del Desfibrilador Externo Semiautomatico (DEA) mediante simulación con muñeco de RCP, así como la colocación del collarín y tubo de guedel entre otras. Creo ha sido muy interesante hacerlo de forma práctica y con la participación de todos..
A continuación repasamos a partir lo revisado en la bibliografía ( FMC. 2007;14(1) ; FMC. 2006;13(3). -precisa suscripción-); ; (Nursing. 2006;24:40; Semergen. 2006;32(7))  "como utilizar un Desfibrilador Externo Semiautomático" indicando los cambios propuestos en las actualizaciones 2010 (en rojo):
Los pasos para la utilización del DEA, según el protocolo internacional, son los siguientes:
  1. Nos colocaremos al lado del paciente por su lado izquierdo, procediendo a enceder el aparato. A partir de este momento, el aparato nos indicará las instrucciones que debemos seguir.
  2. A continuación, el aparato nos indicará que coloquemos los parches: uno en la cara anterior del hemitorax derecho y otro en la parte lateral del hemitorax izquierdo.
  3. El aparato de forma automática analizará el ritmo cardíaco. Tras analizar el ritmo, el DEA se activará automáticamente si hay indicación de desfibrilar, dándonos instrucciones para que apretemos el botón de descarga.
  • Se destaca a lo largo de estas guías la importancia de la realización temprana de compresiones torácicas sin interrupciones. 
  • Mucho mayor énfasis en minimizar la duración de las pausas antes y después de los descargas; se recomienda continuar las compresiones torácicas durante la carga del desfibrilador. 
  • Se destaca también la reanudación inmediata de las compresiones torácicas tras la desfibrilación; junto con la continuación de las compresiones durante la carga del desfibrilador, la descarga de la desfibrilación se debería conseguir con una interrupción de las compresiones de no más de 5 segundos. 
  • La seguridad del reanimador sigue siendo fundamental, pero en estas guías se reconoce que el riesgo de daño de un desfibrilador es muy pequeño, sobre todo si el reanimador utiliza guantes. La atención se centra ahora en una rápida comprobación de seguridad para minimizar la pausa pre-descarga. 
  • Cuando se trata de una parada cardiaca fuera del hospital, el personal de los servicios de emergencias médicas (SEM) debería proporcionar RCP de calidad, mientras se dispone de un desfibrilador, se coloca y se carga, pero ya no se recomienda la realización de forma rutinaria de un período previo de RCP (por ejemplo, dos o tres minutos) antes del análisis del ritmo cardiaco y la descarga. 
  • Los desfibriladores externos automáticos (DEAs) son seguros y eficaces cuando se utilizan en niños mayores de un año. Para niños de 1-8 años se recomiendan parches pediátricos o un software específico para atenuar la descarga de la máquina a 50-75 J. Si no se dispone de una descarga atenuada o una máquina de regulación manual, puede utilizarse en niños mayores de un año un DEA para adultos sin modificar. Se han referido casos de uso con éxito de DEAs en niños menores de 1 año; en el raro caso de producirse un ritmo desfibrilable en un niño menor de 1 año, es razonable utilizar un DEA (preferentemente con atenuador de dosis).
Ver documentos originales y vídeo demostrativo en entrada "Que Hay de Nuevo en RCP-2010"

miércoles, 10 de noviembre de 2010

Que Hay de Nuevo en RCP-2010


Ganando corazones ¿quieres ser vital en esta cadena?
Antes del verano del 2010, planteamos repasar en Equipo la actuación ante situaciones de emergencias, en concreto la Parada Cardio Respiratoria. practicamos con los muñecos e hicimos sesiones  con personal sanitario y no sanitario. La aparición de "novedades" en relación a las recomendaciones en RCP-2010, nos permite retomar el tema donde lo dejamos y despues de que repasemos propuestas de cambio en el protocolo de actuación realizaremos el día 16 una sesión práctica sobre el uso del Desfibrilador Externo Automático (DEA). Realizaremos la sesión sobre muñeco de RCP con DEA tras la visualización de un video práctico.
Novedades del “ABC” al “CAB”

Desde el Rincón Docente de Medicina de Familia, (22/10/2010) se nos informaba de la publicación de a nueva GUIA de RCP de la Asociación Americana del Corazón: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science.
En esta se plantea la necesidad de dar prioridad absoluta a las reanimaciones con compresiones únicamente para facilitar un RCP rápida y eficaz. Se acabó el “ABC”. Ahora es “CAB”.
Desde el Blog Residentes en Piedrabuena, nos ofrecen un resumen de las recomendaciones de la AHA. Y por otra parte, nos indican que el Consejo Europeo de Resucitación -European Resuscitation Council (ERC)Guías 2010 para la resucitación cardiopulmonar (RCP), ha elaborado sus propias recomendaciones.
video

domingo, 7 de noviembre de 2010

Sesión Clínico-Radiológica Marzo 2010

Gracias a Pilar e Isabel, disfrutamos de unas sesiones amenas y enriquecedoras basadas en casos clínicos a través de la imagen.... un abrazo para ellas.
Hasta la fecha hemos realizado tres, que poco a poco iremos subiendo al blog.  Os invito a no perderos la proxima el día 23 de noviembre.

Sesiones de análisis de incidentes críticos y casos 
Son sesiones formativas con interacción en las que, los profesionales realizan una discusión facilitada por la presentación de casos que permiten el aprendizaje y la toman de decisiones. La sesión se realiza tras la narración del problema por el profesional que lo ha vivido, de forma breve, constituyendo la base de su discusión en equipo.

Prevenir en el Adolescente... desde Atención Primaria

16 añitos fiera
me creía el rey del mundo
con mi lema por bandera
lo que digan yo no escucho

No había nadie que pudiera lograr

que cambiara un poco el rumbo
con mi idea la primera
y que no agobiaran mucho
16 añitos Dani Martin
Revisar las intervenciones preventivas en el adolescente, nos va a permitir repasar, con otra perspectiva, recomendaciones y acciones preventivas de interés en Atención Primaria, con otros profesionales, ..... la visión multidisciplinar de la actuación 
  1. Frente al consumo de tabaco.
  2. Frente al consumo de alcohol y otras drogas.
  3. Recomendaciones sobre alimentación.
  4. Recomendaciones sobre actividad física.
  5. Recomendaciones frente a las enfermedades de transmisión sexual (ETS) y la infección por VIH.
  6. Recomendaciones frente al embarazo no deseado.
  7. Recomendaciones en prevención de los trastornos alimentarios.
  8. Otros: Salud mental; uso de Internet; accidentes de tráfico.
Consideramos necesario diseñar una  estrategia de transición programada desde las consultas de pediatría al adulto en Atención Primaria. De manera que la realización de las actividades preventivas no dependa de la "buena voluntad" de los profesionales de Atención Primaria, de aprovechar cualquier contacto ocasional con adolescentes para ponerlas en práctica. Garantizando su continuidad, en este periodo de edad clave, en la que los adolescentes son más vulnerables e infuenciables para la adquisición de determinados hábitos.
Discutimos en relación a la orientación de la entrevista con el adolescente y la necesidad de realizar la misma invitando al progenitor acompañante que salga de la consulta, para guardar el respeto, la privacidad y confidencialidad necesarios con el adolescente. Aspectos que no todos veíamos tan fácil en la practica diaria.
Tenemos claro que hay que empezar, pero poco a poco, y así lo iremos viendo en las distintas sesiones específicas sobre prevención en el adolescente, la próxima hablaremos de obesidad.

jueves, 4 de noviembre de 2010

Cribado de la Hipertensión Arterial.

Parece que no seria necesario hablar de la importancia de la toma oportunista de la Presión Arterial en las consultas médicas y de enfermería de aquellos pacientes que acudan a nuestras consultas. Pero lo obvio merece ser recordado,  como así también se recuerda en las actualizaciones  anuales del PAPPS "recomendaciones preventivas cardiovasculares del 2009".
Criterio de definición:
  • Se considera hipertensión arterial cuando la presión arterial es igual o superior a 140 mmHg de sistólica y/o 90 mmHg de diastólica.
  • Si la primera toma es igual o superior a 140/90 mmHg, se debe medir la presión arterial por lo menos en tresocasiones separadas en el tiempo.
  • En cada visita se tomará la presión arterial como mínimo dos veces, separadas entre sí más de un minuto.
Recomendación: Se recomienda tomar la presión arterial, al menos, una vez hasta los 14 años de edad; cada 4 o 5 años desde los 14 hasta los 40 años de edad, y cada 2 años a partir de los 40 años sin límite superior de edad.
En la sesión del 28 de octubre, recordamos los aspectos de interés sobre esta recomendación, así como el algoritmo de actuación en el cribado de la Hipertensión Arterial, destacamos:
  1. La importancia de medir la tensión en los 2 brazos, considerando la cifra más elevada
    como la más válida y midiéndola en las visitas sucesivas en el mismo brazo (brazo control -Que registraremos en la historia clínica en el apartado comentarios-). 
    • Desde un articulo publicado en un suplemento de la revista Medicina Clínica en 1994, no hay excesivas diferencias en cuanto a las recomendaciones en cuanto a las condiciones para la medida correcta de la Presión Arterial, que podeis ver resumidas en el anexo 3 de la Guía de Práctica Clínica sobre Hipertensión Arterial  del Servicio Vasco de Salud publicado en 2002, y que destaco por incluir los niveles de evidencia de las recomendaciones. 
  2. Utilizar únicamente equipos automáticos validados.
  3. La diferencia entre los criterios diagnósticos en función de que la toma de la presión se realice en consulta (> 140/90 mmHg) o mediante automediciones -AMPA-, tomando en este caso como criterios cifras superiores a 135/85 mmHg.  
  4. Establecer la periodicidad en las tomas de forma individualizada en función de las cifras de Presión Arterial inicial, ver algoritmos.
  5. Codificación diagnóstica de los pacientes detectados, para su correcto seguimiento médico y de enfermería. Permitiendo que si la detección se realiza en consulta médica se siga el episodio de atención con el diagnóstico CIE-9 (796.2 Cifras elevadas de Presión Arterial sin Diagnóstico de Hipertensión Arterial) seleccionando este en la cita concertada a enfermería para el protocolo diagnóstico.  Siendo en caso de Enfermería los diagnósticos NANDA (00082/00080 Manejo eficaz/ineficaz del régimen terapéutico  R/C HTA -respectivamente-; 00126 Conocimientos deficientes: R/C HTA). Diagnósticos CIE-9 y NANDA con los que deberían relacionar las citas concertadas de enfermería y médicas en caso de confirmación diagnóstica.
  6. Planteamos la importancia del seguimiento en la toma de la Presión Arterial, según algoritmo, en caso de no confirmación diagnóstica por parte de enfermería. Así como el inicio de las recomendaciones no farmacológicas y protocolo de estudio analítico con Electrocardiograma previa valoración médica, exceptuando cifras de urgencia hipertensiva y/o manifestaciones clínicas que requieran una valoración médica inicial.

No hablamos del cribado de la Presión Arteria en pediatría ni en  la mujer embarazada (tema con una reciente actualización publicada en FMC. Form Med Contin Aten Prim.2010 -precisa suscripción-) por no disponer de la opinión de todos los profesionales implicados en la atención a estos pacientes.